เนื่องจากคณะกรรมการควบคุมคุณภาพการพยาบาล ประกอบด้วยผู้แทนจากหน่วยงานต่าง ๆ
ที่เกี่ยวข้อง
ฉะนั้นในการประเมินคุณภาพการพยาบาลจากการตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาล อาจทำให้แนวคิดในการตรวจสอบไม่สอดคล้องกัน ซึ่งจะมีผลกระทบต่อกระบวนการในการบันทึกทางการพยาบาล และทำให้ผลการตรวจสอบขาดความเชื่อมั่นได้ เพื่อขจัดปัญหาดังกล่าวจึงใช้หลัก 4 c ในการวิเคราะห์หรือเป็นแนวทางในการตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาล ดังนี้
1. ความถูกต้อง
(Correct)
2. ความครบถ้วน (Complete)
3. ความชัดเจน
(Clear)
4. ได้ใจความ
(Concise)
หลัก 4 C ที่ใช้เป็นแนวทางในการตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาล ในแต่ละแบบฟอร์มจะมีแตกต่างกันบ้าง โดยเฉพาะความถูกต้องและครบถ้วน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการใช้แบบฟอร์ม
เกณฑ์การตรวจสอบบันทึกในแต่ละแบบฟอร์ม ซึ่งเกณฑ์การบันทึกแต่ละแบบฟอร์มจะแบ่งเป็นข้อย่อย
ๆ ทั้งหมายเลขข้อและข้อความย่อยในแต่ละแบบฟอร์ม
จะตรงหมายเลขข้อและข้อความย่อย ๆ ในแบบตรวจสอบของแต่ละแบบฟอร์ม เพื่อความสะดวกในการใช้ เกณฑ์การตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาลที่จะนำเสนอต่อไปนี้ ประกอบด้วย
1. เกณฑ์การตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
(OPD Card)
2. เกณฑ์การตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วย
มาตรฐานการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก(OPD Card)
หลัก 4 c ที่ใช้ในการตรวจสอบบันทึกเวชระเบียนครอบคลุม 4 ประเด็น
ดังนี้
1. ความถูกต้อง หมายถึง
การบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับผู้ใช้บริการมีความถูกต้องเป็นจริง และเชื่อถือได้ตามสภาพที่เป็นจริงของผู้ใช้บริการ และถูกต้องตามเกณฑ์การบันทึก
2. ความครบถ้วน หมายถึง การบันทึกข้อมูลครบถ้วนลงในเวชระเบียน
ครอบคุลมหัวข้อตามแบบตรวจสอบการบันทึกเวชระเบียน
3. ความชัดเจน หมายถึง การบันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร ตัวเลข
ชัดเจน อ่านง่าย ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล
4. ได้ใจความ หมายถึง
ข้อความที่บันทึกมีความกระทัดรัด
สั้น
ตรงประเด็นตามสภาพที่เป็นจริงของผู้ใช้บริการ อ่านแล้วได้ใจความ
1.
มาตรฐานการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
หัวกระดาษ
ช่องทางให้ยาแทนด้วยสัญลักษณ์ เช่น ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ = M
ฉีดเข้าเส้นโลหิต = V ฉีดเข้าผิวหนัง =ID ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง = SC
1.
ชื่อ –
สกุล หมายถึง การบันทึกชื่อ – สกุล ของผู้ใช้บริการลงในช่อง ชื่อ – สกุล ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ โดยมีคำนำหน้าชื่อ ได้แก่ นาย
นาง นางสาว เด็กชาย และเด็กหญิง เป็นต้น กรณีใช้คำย่อคำนำหน้าชื่อ ให้ใช้ตัวย่อ
นางสาว = น.ส. เด็กชาย = ด.ช. เด็กหญิง
= ด.ญ. ยกเว้น นายและนาง
ห้ามใช้คำย่อ
กรณีผู้ใช้บริการมีชั้นยศ ให้บันทึกชั้นยศ นำหน้าชื่อ – สกุล
ด้วยชื่อ ชั้นยศ
อาจจะบันทึกชื่อเต็ม
หรือใช้ตัวย่อสากลของชั้นยศก็ได้
เช่น ร้อยเอกสุวิทย์ ชื่นชม
หรือ ร.อ.สุวิทย์ ชื่นชม
กรณีผู้ใช้บริการเป็นเด็กทารกแรกเกิด ถ้าที่ชื่อ – สกุล
ให้ระบุชื่ อ - สกุล
พร้อมสรรพนามนำหน้าชื่อ – สกุล ให้ตรงกับเพศ
แต่ถ้ายังไม่มีชื่อให้บันทึกคำนำหน้าชื่อและต่อด้วยคำว่า บุตรและสรรพนามของมารดาต่อด้วย ชื่อ - สกุล มารดา
ตัวอย่าง เช่น
เด็กชายบุตรนางมาลี เชียวส่อง หรือ ด.ช.บุตรนางมาลี เชียวส่อง
กรณีผู้ใช้บริการเป็นสมณะเพศ ให้ระบุประเภทของสมณะเพศนำหน้าชื่อ – สกุล ผู้ใช้บริการด้วย
เช่น พระภิกษุ สามเณร
ภิกษุณี บาทหลวง เป็นต้น
ตัวอย่าง การบันทึก พระภิกษุสง่า
สุขสมฯ
2.
อาชีพ หมายถึง การบันทึกประเภทและ / หรือลักษณะของการประกอบการอาชีพของผู้ใช้บริการลงในช่องอาชีพด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ
เช่น
2.1
อาชีพเกษตรกรรม ถ้าสามารถระบุลักษณะงานได้ ควรระบุให้ชัดเจน เช่น ทำไร่
ทำนา ทำสวน ฯ
2.2
อาชีพรับราชการ ระบุประเภท / ลักษณะงานด้วย เช่น รับราชการทหาร รับราชการครู ฯ
2.3
รับจ้าง ควรระบุลักษณะงาน ตำแหน่งงาน
ที่รับจ้างให้ชัดเจน เช่น
ผู้จัดการ ธนาคาร สมุห์บัญชี ฯ
กรณีผู้ใช้บริการเป็นเด็กยังไม่มีอาชีพให้บันทึกว่า “ในความปกครอง”ลงในช่องอาชีพ
3.
ศาสนา หมายถึง การบันทึกชื่อศาสนาที่เป็นสากล
ที่ผู้ใช้บริการนับถือและปฏิบัติลงในช่องศาสนาด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ เช่น
พุทธ อิสลาม คริสต์ ฯ
4.
เพศ หมายถึง การบันทึกคำว่า
หญิง หรือ ชาย ลงในช่องเพศ ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ ในกรณีที่ผู้ใช้บริการเป็นเพศ หญิง หรือ ชาย ตามลำดับ
5.
สถานภาพสมรส หมายถึง
การบันทึกสถานภาพของผู้ใช้บริการลงในช่องสถานภาพสมรส ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ เช่น
โสด คู่ ม่าย หย่า ร้าง
/ แยกกันอยู่
บรรพชิต (กรณีอยู่ในสมณะเพศ) กรณีผู้ใช้บริการเป็นทารก /
เด็ก ให้ใส่เครื่องหมาย ( - ) ลงในช่องสถานภาพสมรส
6.
อายุ หมายถึง
การบันทึกตัวเลขที่แทนอายุของผู้ใช้บริการมีหน่วยเป็นปี เดือน
วัน ขึ้นอยู่กับวัยของผู้ใช้บริการ โดยบันทึกในช่องอายุด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ ถ้าผู้ใช้บริการเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี
ให้บันทึกหน่วยของอายุเป็น เดือน หรือ วัน
ตามสภาพความเป็นจริงของผู้ใช้บริการ
ห้ามบันทึกหน่วยนับเป็นตัวย่อ เช่น ปี = ป., เดือน = ด., วัน = ว. แต่ถ้าคำย่อเป็นภาษาอังกฤษให้ย่อได้ดังนี้
Year = yr. Month = Mo.
7.
วัน เดือน ปี หมายถึง ตัวเลขที่แทนวันที่ ชื่อ เดือน
และ พ.ศ. ที่ผู้ใช้บริการมารับบริการในแต่ละวันด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ ชื่อเดือนและเลข พ.ศ.
อาจเขียนชื่อเต็ม เลข พ.ศ. ทั้ง 4 ตัวหรือบันทึกเฉพาะ 2 ตัวหลัง กรณีใช้ตัวเลขแทนชื่อเดือน 1 แทนเดือนมกราคม 2 แทนเดือนกุมภาพันธ์ เรื่อยไปจนกระทั่งเลข 12 แทนเดือน ธันวาคม
และระหว่างตัวเลขที่แทนวันที่ เดือน และ พ.ศ. ให้ใช้ เครื่องหมาย ( / ) คั่น เช่น 2 กุมภาพันธ์ 2551 หรือ 2 พ.ค.50
หรือ 2 / 3 /
51
8.
เวลา หมายถึง การบันทึกเลขตามมาตรฐานที่ผู้ใช้บริการมายื่นบัตรที่ห้องบัตร เพื่อขอ OPD
Card
9.
ระดับอุณหภูมิ หมายถึง
การบันทึกตัวเลขที่บ่งบอกระดับอุณหภูมิร่างกายของผู้ใช้บริการ พร้อมหน่วยเป็นองศาเซลเซียส ลงในช่องบันทึกระดับอุณหภูมิ
10.
จำนวนครั้งของชีพจร หมายถึง การบันทึกสัญลักษณ์แทนชีพจร คือ P ตามด้วยตัวเลขที่แสดงจำนวนครั้งการเต้นของชีพจรภายใน 1
นาที
ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ
ในกรณีลักษณะการเต้นของชีพจรผิดปกติ
ให้ระบุลักษณะผิดปกติด้วย เช่น P
= 105 / นาที เบา เร็ว เป็นต้น
11.
จำนวนครั้งของการหายใจ หมายถึง การบันทึกสัญลักษณ์แทนการหายใจ คือ R จำนวนครั้งของการเต้น
ตามด้วยหน่วยนับครั้ง / นาที ของการหายใจ ภายใน 1 นาที ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ พร้อมระบุลักษณะของการหายใจด้วย กรณีผิดปกติ เช่น R = 60 ครั้ง
/ นาที หายใจเร็ว
หอบ
12.
ระดับความดันโลหิต หมายถึง การบันทึกสัญลักษณ์แทนความดันโลหิต คือ BP
ตามด้วยตัวเลขที่บ่งบอกระดับความดันโลหิตทั้ง Systolic และ diastolic
ตามลำดับและระหว่างตัวเลขระดับความดันโลหิต Systolic และ diastolic
คั่นด้วยเครื่องหมาย ( / ) พร้อมระบุหน่วยเป็น mmHg. เช่น BP = 120 / 80 mmHg.
13.
น้ำหนักของร่างกาย หมายถึง การบันทึกตัวอักษรย่อของน้ำหนักของร่างกาย คือ น.น. ตามด้วยตัวเลขแสดงถึงน้ำหนักพร้อมหน่วยเป็นกิโลกรัม กรณีเด็ก หน่วยเป็นกรัม หน่วยของน้ำหนักอาจใช้ตัวย่อ เช่น กิโลกรัม ใช้
ก.ก. หรือ Kg.
14.
สรุปอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล หมายถึง การบันทึกสรุปย่อข้อความที่บอกถึงอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ซึ่งไม่ควรเกิน 2 อาการ พร้อมบอกระยะเวลาที่เกิดอาการดังกล่าว เช่น เป็นไข้
และปวดศีรษะมา 3 วัน
15.
สรุปประวัติการเจ็บป่วยที่เกี่ยวกับการเจ็บป่วยปัจจุบัน
หมายถึง
การบันทึกสรุปข้อมูลที่เป็นสาเหตุให้เกิดการเจ็บป่วย หรือข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย ที่ทำให้ต้องมารับบริการสุขภาพในครั้งนี้ โดยข้อความดังกล่าวจะเป็นข้อความที่ขยายอาการสำคัญ การบันทึกต้องเรียงตามลำดับเวลาและอาการที่เกิดขึ้นก่อนหลัง
16.
สรุปประวัติการเจ็บป่วยในอดีต หมายถึง การบันทึกสรุปโดยย่อประเด็นการเจ็บป่วยในอดีตที่ไม่มีความเกี่ยวพันมาถึงปัจจุบัน แต่อาจช่วยสืบต้นปัญหาการเจ็บป่วยในปัจจุบันได้
17.
สรุปสภาพปัญหา หมายถึง
การบันทึกอาการและอาการแสดงที่รุนแรงและปรากฏในขณะนั้น
18.
สรุปกิจกรรมการปฐมพยาบาล หมายถึง
การบันทึกการพยาบาลที่กระทำเพื่อช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหาเบื้องต้น ที่สัมพันธ์กับสภาพปัญหาในข้อ 17
19.
สรุปกิจกรรมการพยาบาลตามแผนการรักษา หมายถึง
การบันทึกกิจกรรมการพยาบาล
ตามแผนการรักษา
อาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้นหลังให้การพยาบาล เช่น
19.1การทำแผลหรือตกแต่งบาดแผล ให้บันทึกลักษณะของแผลก่อน / หลังการทำแผล
รวมทั้งตกแต่งบาดแผลและกิจกรรมการพยาบาล
19.2การฉีดยา ให้บันทึกชื่อยา ตัวเลขขนาดยาที่ให้
พร้อมหน่วยน้ำหนักขนาดยาที่ให้ช่องทางที่ให้ยา ผลการทดสอบยาก่อนฉีดยาชนิดนั้น ๆ (ถ้ามี) จำนวนเข็มที่ฉีด
อาการหรืออาการแสดงข้างเคียงที่เกิดจากยาฉีดชนิดนั้น ๆ ชื่อผู้ฉีด วันที่
เดือน ปี พ.ศ และเวลาที่ฉีด
โดยมีรายละเอียด / หลักในการบันทึกดังนี้
1)
ชื่อยา ให้บันทึกชื่อเต็มหรือตัวย่อที่เป็นสากล
2)
หน่วยน้ำหนักขนาดยาที่ให้
เช่น gm., mg., vial.,
Ampule.
3) ในกรณีฉีดยาหลายเข็ม
ให้ระบุจำนวนเข็มที่ฉีดยาด้วย
ตามตำแหน่งที่บันทึกและการบันทึกในแต่ละวัน บันทึกตามหลักเกณฑ์ ดังได้กล่าวมาแล้ว
19.3การพ่นยา ให้รายผู้ป่วยหอบหืด ให้บันทึกชื่อยา ขนาดยาที่ให้
ช่องทางวิธีที่ให้และจำนวนครั้งที่ให้
เวลาที่ให้
กิจกรรมการพยาบาลและอาการผู้ป่วยหลังพ่นยา
พร้อมเซ็นชื่อผู้พ่นยากำกับด้วย
20.
สรุปกิจกรรมการแนะนำ / สอน / ให้คำปรึกษา
หมายถึง
การบันทึกประเด็นสำคัญของการให้คำแนะนำ / สอน /
ให้คำปรึกษา ที่สอดคล้องและสัมพันธ์ พร้อมบันทึกผลการให้คำแนะนำ / สอน / ให้คำปรึกษา
2.
มาตรฐานการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน
เวชระเบียนผู้ป่วยใน ประกอบด้วย แบบฟอร์มที่ใช้ในการบันทึกการพยาบาล เพื่อประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล และคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล 8 แบบฟอร์ม ดังนี้
1.
แบบฟอร์มหัวกระดาษ
2.
แบบฟอร์มปรอท
3.
แบบฟอร์มประวัติและการประเมินสมรรถนะ
4.
แบบฟอร์มการพยาบาล
5.
แบบฟอร์มการให้ยา
6.
แบบบันทึกสัญญาณชีพ
7.
การบันทึกในแบบฟอร์มต่าง
ๆ
-
การรับคำสั่งแพทย์
-
Summary sheet
-
Consent form
เกณฑ์การตรวจสอบในแต่ละแบบฟอร์มมีรายละเอียด ดังจะนำเสนอต่อไปนี้
แบบฟอร์มหัวกระดาษ
เกณฑ์ในการบันทึกหัวกระดาษ
หลัก 4 c ที่ใช้ในการตรวจสอบการบันทึกหัวกระดาษครอบคลุม 4 ประเด็น
ดังนี้
1. ความถูกต้อง หมายถึง การบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับผู้ใช้บริการ สถานบริการ
ตลอดทั้งแพทย์เจ้าของไข้ถูกต้องเป็นจริง
และเชื่อถือได้ ตลอดทั้งถูกต้องตามเกณฑ์การบันทึกและถูกหลักภาษาไทย
2. ความครบถ้วน หมายถึง
การบันทึกข้อมูลครบถ้วน
ตามแบบฟอร์มหัวกระดาษของการบันทึกการพยาบาลครบทุกใบ
และครอบคลุมหัวข้อตามแบบตรวจสอบการบันทึกหัวกระดาษ
3. ความชัดเจน หมายถึง การบันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร ตัวเลข
ชัดเจน อ่านง่าย ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล
4. ได้ใจความ หมายถึง ข้อความที่บันทึกมีความกระทัดรัด สั้น
ตรงประเด็นตามสภาพที่เป็นจริงผู้ป่วยอ่านแล้วได้ใจความ
1. ชื่อ –
สกุล หมายถึง การบันทึกชื่อ – สกุล
ของผู้ป่วยลงในช่อง ชื่อ – สกุล โดยมีคำนำหน้าชื่อ ได้แก่
นาย นาง นางสาว
เด็กชาย เด็กหญิง เป็นต้น
กรณีใช้คำย่อคำนำหน้าชื่อ
ให้ใช้ตัวย่อคือ นางสาว = น.ส.
เด็กชาย = ด.ช. เด็กหญิง = ด.ญ.
ยกเว้น
นายและนาง ห้ามใช้คำย่อ
กรณีผู้ใช้บริการมีชั้นยศ ให้บันทึกชั้นยศ นำหน้าชื่อ – สกุล
ด้วยชื่อ ชั้นยศ
อาจจะบันทึกชื่อเต็ม
หรือใช้ตัวย่อสากลของชั้นยศก็ได้
เช่น ร้อยเอกสุวิทย์ ชื่นชม
หรือ ร.อ.สุวิทย์ ชื่นชม
กรณีผู้ใช้บริการเป็นเด็กทารกแรกเกิด ถ้าที่ชื่อ – สกุล
ให้ระบุชื่ อ - สกุล
พร้อมสรรพนามนำหน้าชื่อ – สกุล ให้ตรงกับเพศ
แต่ถ้ายังไม่มีชื่อให้บันทึกคำนำหน้าชื่อและต่อด้วยคำว่า บุตรและสรรพนามของมารดาต่อด้วย ชื่อ - สกุล มารดา
ตัวอย่าง เช่น
เด็กชายบุตรนางมาลี เชียวส่อง หรือ ด.ช.บุตรนางมาลี เชียวส่อง
กรณีผู้ใช้บริการเป็นสมณะเพศ ให้ระบุประเภทของสมณะเพศนำหน้าชื่อ – สกุล ผู้ใช้บริการด้วย
เช่น พระภิกษุ สามเณร
ภิกษุณี บาทหลวง เป็นต้น
ตัวอย่าง การบันทึก พระภิกษุสง่า
สุขสมฯ
2. อายุ หมายถึง
การบันทึกตัวเลขที่แทนอายุของผู้ใช้บริการมีหน่วยเป็นปี เดือน
วัน ขึ้นอยู่กับวัยของผู้ใช้บริการ
โดยบันทึกในช่องอายุด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ ถ้าผู้ใช้บริการเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ให้บันทึกหน่วยของอายุเป็น เดือน หรือ วัน ตามสภาพความเป็นจริงของผู้ใช้บริการ ห้ามบันทึกหน่วยนับเป็นตัวย่อ เช่น ปี
= ป., เดือน = ด.,
วัน = ว. แต่ถ้าคำย่อเป็นภาษาอังกฤษให้ย่อได้ดังนี้
Year = yr. Month = Mo.
3. เลขทะเบียนผู้ป่วยนอก หมายถึง การบันทึกเลขรหัสเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ซึ่งขึ้นอยู่กับการกำหนดของโรงพยาบาล
4. ชื่อแผนกที่รับไว้รักษา หมายถึง การบันทึกชื่อแผนกที่หอผู้ป่วยนั้น ๆ
สังกัด เช่น IPD 1 , IPD 2 , IPD3 , LR
5. ชื่อแพทย์เจ้าของไข้ หมายถึง การบันทึกชื่อแพทย์ที่ให้การรักษาผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย
หมายเหตุ ติดสติกเกอร์ได้
แบบฟอร์มปรอท
หลัก 4 c ที่ใช้ในการตรวจสอบการบันทึกหัวกระดาษครอบคลุม 4 ประเด็น
ดังนี้
1. ความถูกต้อง หมายถึง
การบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับผู้ใช้บริการลงในแบบฟอร์มปรอทถูกต้อง เป็นจริง
และเชื่อถือได้ และถูกต้องตามสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วยดังนี้
1.1 บันทึกข้อมูลได้ถูกต้องตามเกณฑ์การบันทึกแบบฟอร์มปรอท
1.2 ระยะเวลาความถี่ของการบันทึกถูกต้อง
สัมพันธ์กับสภาพของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป และสัมพันธ์กับเกณฑ์การจำแนกผู้ป่วย
2. ความครบถ้วน หมายถึง การบันทึกข้อมูลที่มีความสมบูรณ์ ครบถ้วน
และต่อเนื่องลงในแบบฟอร์มทุกช่องตามเกณฑ์การบันทึก และสัมพันธ์กับเกณฑ์การจำแนกผู้ป่วย
3. ความชัดเจน หมายถึง การบันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร ตัวเลข
สัญลักษณ์ และเครื่องหมายต่าง ๆ ชัดเจน
ตรงตามเกณฑ์การบันทึก
4. ได้ใจความ หมายถึง การบันทึกที่มีความกระทัดรัด สั้นได้ใจความ
ตรงประเด็น อ่านแล้วได้ใจความ
เกณฑ์การบันทึกแบบฟอร์มปรอท แบ่งเป็น 2 ระยะ ซึ่งประกอบด้วย
1. วัน เดือน ปี
ในช่อง Date
หมายถึง การบันทึกตัวเลขที่แทนวันที่ ชื่อเดือน
และ พ.ศ. ที่รับผู้ป่วยใหม่หรือรับย้าย ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำลงในช่อง Date
หมายเหตุ ชื่อเดือนให้บันทึกคำเต็มหรือถ้าจะใช้ตัวย่อ ต้องใช้ตัวย่อสากล เช่น มกราคม
หรือ ม.ค.
กุมภาพันธ์
หรือ ก.พ.
ฯลฯ สำหรับ พ.ศ. ให้บันทึกตัวเลขของ พ.ศ. ครบทั้ง
4 ตัว หรือเฉพาะ 2
ตัวหลัง เช่น 2551 หรือ 51 หรืออาจแทนด้วยตัวเลขตามหลักสากลทั่วไปที่ใช้ในปัจจุบัน
เช่น มกราคม = 1 กุมภาพันธ์ = 2 โดยระหว่างวันที่ เดือน ปี
ให้คั่นด้วยเครื่องหมาย ( / ) เช่น 1/2/51 เป็นต้น
2. จำนวนวันที่รับผู้ป่วยไว้รักษาในช่อง Admission หมายถึง
การบันทึกลำดับของวันที่ที่อยู่รับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ ลงในช่อง Admission ช่องแรกด้วยตัวเลข
1 ในกรณีผู้ป่วยที่รับไว้รักษาผู้ป่วยรับใหม่ / ครั้งแรก
แต่ถ้ากรณีที่ผู้ป่วยที่รับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยที่รับย้ายจากหอผู้ป่วยอื่นภายในโรงพยาบาลเดียวกัน ก็ให้บันทึกลำดับเลขของวันที่ที่อยู่รับการรักษาในโรงพยาบาลต่อจากลำดับเลขของวันที่อยู่รับการรักษาในหอผู้ป่วยเดิมก่อนที่จะรับย้าย
สัญญาณชีพ
ได้แก่
3. ระดับอุณหภูมิ หมายถึง
การบันทึกระดับอุณหภูมิของผู้ป่วยที่วัดเมื่อแรกรับลงในช่องระดับอุณหภูมิของวันที่ที่รับผู้ป่วยใหม่ด้วยจุดสีน้ำเงินหรือสีดำโดยบันทึกลงในช่องเวลา
02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. หรือ 22.00 น. ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งที่ตรงหรือใกล้เคียงกับเวลาที่รับใหม่ หรือรับย้ายถ้ากรณีผู้ป่วยรับย้าย
จะต้องลากเส้นตรงต่อระหว่างจุดระดับอุณหภูมิที่บันทึกไว้เดิมด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำเช่นกัน
4. จำนวนครั้งของชีพจร หมายถึง การบันทึกจำนวนครั้งการเต้นของชีพจร ในเวลา 1 นาที
ของผู้ป่วยเมื่อแรกรับ
ลงในช่องบันทึกชีพจรของวันที่ที่รับผู้ป่วยใหม่ ด้วยจุดสีแดง
โดยบันทึกในช่องเวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น.
18.00 น. หรือ 22.00 น.
ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งที่ตรงหรือใกล้เคียงกับเวลาที่รับใหม่ หรือรับย้าย ถ้ากรณีผู้ป่วยรับย้าย
จะต้องลากเส้นตรงต่อระหว่างจุดของจำนวนครั้งการเต้นของชีพจร ที่บันทึกไว้เดิม ด้วยปากกาสีแดงเช่นกัน
5. จำนวนครั้งของการหายใจ หมายถึง การบันทึกตัวเลขจำนวนครั้งของการนับการหายใจผู้ป่วยแรกรับในเวลา
1 นาที
ลงในช่องของวันที่ เดือน ปี
ที่รับใหม่ ที่ตรงกับช่องเวลาที่บันทึกระดับอุณหภูมิและจำนวนครั้งของชีพจรแรกรับใหม่ หรือย้ายด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ โดยไม่ต้องลงหน่วยนับ
6. ระดับความดันโลหิต หมายถึง การบันทึกเฉพาะตัวเลขที่เป็นค่าความดันโลหิตซิสโตลิค และไดแดสโตลิค
ที่วัดได้ของผู้ป่วยแรกรับใหม่
หรือย้ายทุกประเภท ทุกเพศ และทุกวัย
ยกเว้นผู้ป่วยเด็ก
ที่มีอายุต่ำกว่า 1 ปี ลงในช่องสำหรับบันทึก BP Systolic และ BP Diastolic ตามลำดับ และต้องบันทึกลงในช่องที่ตรงตามวันและเวลาที่บันทึก ระดับอุณหภูมิ
จำนวนครั้งของชีพจร
และจำนวนครั้งของการหายใจของผู้ป่วยรับใหม่หรือรับย้าย ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ
7. เวลาแรกรับผู้ป่วย หมายถึง การบันทึกคำว่า รับใหม่
และ / หรือรับย้ายผู้ป่วย พร้อมด้วยเวลาที่รับใหม่หรือรับย้าย ลงในช่องเวลา
02.00 น. ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ ในแนวตั้ง
เช่น รับใหม่ เวลา 09.00น. หรือรับย้ายเวลา 09.00 น.
เป็นต้น
กรณีทารกแรกคลอด ให้บันทึกเพศของทารก วิธีการคลอด เวลาที่คลอด
น้ำหนักตัวแระคลอด พร้อมด้วย Apgar Score จากการประเมินแรกคลอด เช่น
ทารกเพศชาย คลอดปกติ เวลา 18.00 น.
น้ำหนัก 3,500 กรัม Apgar Score
10 , 10
8. น้ำหนัก หมายถึง การบันทึกน้ำหนักที่ชั่งในวันที่รับใหม่ หรือรับย้ายผู้ป่วยทุกรายที่สามารถยืนได้ โดยบันทึกเป็นตัวเลข พร้อมหน่วยน้ำหนักที่เป็นกิโลกรัม ( ก.ก. Kg.) หรือ กรัม ( gm.) ในผู้ป่วย new born และในกรณีที่ผู้ป่วยหนักชั่งไม่ได้
ให้บันทึกคำว่า “ชั่งไม่ได้” ลงในช่องสำหรับบันทึก Wg. Ht. หรือ Wt. ตรงตามวันที่ที่รับใหม่หรือรับย้ายผู้ป่วยด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำหรือบันทึกเพิ่มเติมหลังจากที่ผู้ป่วยสามารถชั่งได้
9. ส่วนสูง หมายถึง การบันทึกตัวเลขพร้อมหน่วยเป็นเซ็นติเมตร
ที่อ่านได้จากการวัดส่วนสูงทุกรายในผู้ป่วยสูติกรรมและกุมารเวชกรรม เมื่อแรกรับ
ลงในช่อง Wg. Ht. หรือ Wt. ตรงตามวันที่ที่รับใหม่หรือรับย้ายผู้ป่วย ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ
หน่วยน้ำหนักของส่วนสูงให้บันทึกโดยเขียนคำเต็มหรือถ้าใช้ตัวย่อ ให้ใช้ตัวย่อสากลได้แก่ ซม. , Cm. สำหรับผู้ป่วยแผนกอื่น
ๆ วัดและบันทึกตามความเหมาะสม
10.ประเภทอาหารที่ได้รับ หมายถึง การบันทึกเฉพาะประเภทของอาหารผู้ป่วย
เมื่อแรกรับที่สอดคล้องกับแผนกการรักษาของแพทย์ โดยไม่ต้องบันทึกคำว่า อาหาร
หรือ ตัว อ. นำหน้าประเภทอาหาร เช่น ธรรมดา
อ่อน เหลว ยกเว้นการให้อาหารทางสายยาง ให้บันทึกโดยระบุว่า “อาหารผสม” ลงในช่อง Diet ตรงตามวันที่ที่รับใหม่ หรือรับย้ายด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ
ในกรณีผู้ป่วยรับประทานอาหารเฉพาะโรค เช่น
ไขมันน้อยโปรตีนสูง ลดอาหารเค็ม หรือเบาหวาน
ฯลฯ
ให้บันทึกประเภทอาหารและตามด้วยชนิดของอาหารเฉพาะโรคนั้น โดยมีเครื่องหมาย ( / ) ขั้นกลาง เช่น
ธรรมดา / ไขมันน้อย
ธรรมดา / โปรตีนสูง
ธรรมดา / เบาหวาน เป็นต้น
11.ประเภทของหัตถการและการคลอด หมายถึง การบันทึกชื่อการทำผ่าตัด หรือวิธีการคลอด พร้อมด้วยเวลาที่ทำผ่าตัด ลงในช่องบันทึกระดับอุณหภูมิและจำนวนครั้งของชีพจรในเวลาที่ใกล้เคียงที่สุด
12.วันที่ทำหัตถการ / การคลอด หมายถึง
การบันทึกลำดับเลขของจำนวนวันที่หลังทำผ่าตัด หรือหลังคลอด
ของผู้ป่วยเมื่อแรกรับทุกราย ที่มีการทำผ่าตัด
(ถ้า) ลงในช่อง Operation ด้วยปากกาสีแดง มีรายละเอียดในการบันทึกดังนี้
12.1
ในกรณีมีการผ่าตัด
ให้เขียนเครื่องหมาย X ลงในช่อง Operation ในวันที่ทำผ่าตัดและเริ่มบันทึกลำดับของจำนวนวันหลังผ่าตัดในช่องถัดไป ด้วยเลข 1 แทน หลังผ่าตัดวันที่ 1 และ
บันทึกในช่องต่อ ๆ ไปในแต่ละวันด้วยเลข 2,3 …….ฯ
ตามลำดับ ดังตัวอย่าง
Date
|
1 ต.ค. 51
|
2 ต.ค.
51
|
3 ต.ค. 51
|
4 ต.ค. 51
|
Day Admission
|
1
|
2
|
3
|
4
|
  Operation
|
|
1
|
2
|
|
Date
|
1 ต.ค. 51
|
2 ต.ค. 51
|
3 ต.ค. 51
|
4 ต.ค. 51
|
5 ต.ค. 51
|
6 ต.ค. 51
|
7 ต.ค. 51
|
Day Admission
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
1
|
2
|
3,1
|
4,2
|
5,8
|
6,4,1
|
Date
|
1 ต.ค.
50
|
2 ต.ค.
50
|
3 ต.ค.
50
|
4 ต.ค.
50
|
5 ต.ค.
50
|
6 ต.ค.
50
|
7 ต.ค. 50
|
Day Admission
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
  Operation
|
|
|
O
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Date
|
1 ต.ค. 51
|
2 ต.ค. 51
|
3 ต.ค. 51
|
4 ต.ค. 51
|
5 ต.ค. 51
|
6 ต.ค. 51
|
Day Admission
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Operation
|
O, X
|
1,1
|
2,2
|
3,3
|
4,4
|
5,5
|
12.2 ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการทำผ่าตัดหลายครั้ง ให้บันทึกโดยทำเครื่องหมาย X ลงในช่อง Operation
ทับลำดับเลขของจำนวนวันหลังผ่าตัดที่ตรงกับวันที่ผ่าตัดครั้งใหม่
และในช่องถัดไปของแต่ละวันให้บันทึกลำดับเลขของจำนวนวันหลังผ่าตัดในแต่ละครั้งให้ครบถ้วนโดยมีเครื่องหมาย
( , ) คั่น โดยตัวเลขตัวที่ 1 จะแทนลำดับเลขของจำนวนวันหลังผ่าตัด ตัวเลขตัวที่ 2 จะแทนลำดับเลขของจำนวนวันหลังทำผ่าตัด และเรื่อยไปตามลำดับตัวอย่างเช่น
จำนวนวันหลังผ่าตัดครั้งที่ 1
จำนวนวันหลังผ่าตัดครั้งที่
2
จำนวนวันหลังผ่าตัดครั้งที่ 3
12.3ในกรณีมีการคลอด ถ้าเป็นการคลอดทางช่องคลอด ให้บันทึกโดยทำเครื่องหมาย O และถ้าเป็นการผ่าตัดคลอดให้บันทึกโดยทำเครื่องหมาย
ลงในช่อง Operation ในวันคลอและเริ่มบันทึกลำดับของจำนวนวันหลังคลอด ในช่องถัดไปด้วยเลข 1 แทน
วันหลังผ่าตัดที่ 1 และบันทึกในช่องต่อ
ๆ ไปในแต่ละวันด้วยเลข 2,3…ตามลำดับ ตัวอย่าง เช่น
12.4กรณีที่เป็นการบันทึกเกี่ยวกับการคลอดที่ไม่ใช่ผ่าตัดคลอด ควรเพิ่มเติมแบบบันทึกดังนี้
12.4.1 ในช่อง Operation ให้ลงวันที่คลอดด้วยเครื่องหมาย “O”
และลงวันที่ 1 , วันที่ 2 , วันที่ 3 ในช่องวันที่ถัดไป ด้วยปากกาสีแดง ถ้ามีการผ่าตัดทำหมันในวันที่เดียวกัน หรือวันที่ถัดไปให้ทำเครื่องหมาย “ , “ ก่อนเครื่องหมาย “ X “ ด้วยปากกาสีแดง และลงวันที่ 1 , วันที่ 2
, วันที่ 3 ตามลำดับดังตัวอย่าง
12.4.2 การลงระดับยอดมดลูก ให้เขียนลงกลมเล็กด้วยปากกาสีน้ำเงิน ระหว่างเวลา 10, 14 น. และช่องว่างข้างขวาตรงอุณหภูมิที่
37 ให้เขียน “๏” ซึ่งเท่ากับระดับสะดือ
=๏=โดยเส้นที่ตรงกับอุณหภูมิที่ 39
เท่ากับ 4 FB (Finger
base) มากกว่าระดับสะดือ
เส้นที่ตรงกับอุณหภูมิที่ 38
เท่ากับ 2 FB มากกว่าระดับสะดือ
เส้นที่ตรงกับอุณหภูมิที่ 36 เท่ากับ 2
FB น้อยกว่าระดับสะดือ
เส้นที่ตรงกับอุณหภูมิที่ 35 เท่ากับ 4
FB น้อยกว่าระดับสะดือ
ตามลำดับ
- กรณีวัดได้ 1 FB ให้เขียนวงกลมเล็กด้วยปากกาสีน้ำเงินตรงกลางระหว่างอุณหภูมิ 36 – 37 ċ กรณีน้อยกว่าระดับสะดือ
เขียนวงกลมเล็ดด้วยปากกาสีน้ำเงิน 37 – 38 ċ มากกว่าระดับสะดือ 1 FB
- กรณีวัดได้ 3 FB ให้เขียนวงกลมเล็กด้วยปากกาสีน้ำเงินตรงกลางระหว่างอุณหภูมิ 35 - 36 ċ กรณีน้อยกว่าระดับสะดือ
และมากกว่าระดับสะดือ 3 FB ให้เขียนวงกลมเล็ดด้วยปากกาสีน้ำเงินระหว่างอุณหภูมิ 38 - 39 ċ มากกว่าระดับสะดือ 3 FB
12.4.3 ให้เขียนคำว่า Lochia ลงในช่องว่างข้างขวา
ตรงอุณหภูมิ 35° C ด้วยปากกาสีแดงและให้ลงชนิดของ
Lochia ด้วยอักษรย่อ “R“ “S“
“A“ ตรงวันที่คลอดและหลังคลอดทุกวัน
การบันทึกข้อมูลต่อเนื่องระหว่างรักษา
สัญญาณชีพปฏิบัติเหมือนแรกรับ
13.น้ำหนัก หมายถึง
การบันทึกตัวเลขน้ำหนักผู้ป่วยทุกรายที่ยืนหรือขึ้นเครื่องชั่งได้
ขณะพักรักษาในโรงพยาบาลหลังรับใหม่และรับย้ายอย่างน้อย 1 สัปดาห์พร้อมหน่วยน้ำหนักเป็นกิโลกรัมหรือกรัมในผู้ป่วย new born ลงในช่อง Wg. Ht. หรือ Wt. ต่อเนื่องอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง จนกระทั่งผู้ป่วยจำหน่ายจากโรงพยาบาล ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ
ในกรณีที่จะใช้ตัวย่อของหน่วยน้ำหนัก ต้องใช้ตัวย่อสากล ได้แก่
กิโลกรัม =
กก. กรือ Kg. = กรัม = ก. หรือ gm. และถ้าผู้ป่วยหนักชั่งไม่ได้ ให้บันทึกคำว่า “ชั่งไม่ได้”
14.จำนวนน้ำเข้าและออกของร่างกาย หมายถึง การบันทึกจำนวน Fluid
intake Out put ในผู้ป่วยทุกรายที่ควรบันทึกในรอบ 24 ชั่วโมง อย่างน้อย 1 ครั้ง คือ เวรดึก
เช่น ผู้ป่วยโรคไต
แม้ว่าจะมีคำสั่งหรือไม่ก็ตาม โดยบันทึกเฉพาะตัวเลขจำนวนซีซีของ
Fluid intake และ Out put
ไม่ต้องบันทึกหน่วยรายละเอียดในการบันทึกมีดังนี้
14.1 จำนวน Fluid ที่ให้ทางปากบันทึกลงในช่อง Oral
fluid ด้วยปากกาสีน้ำเงินในรอบ
24 ชั่วโมง
14.2 จำนวน Fluid
ที่ให้ทางเส้นโลหิต
บันทึกลงในช่อง Parenteral ด้วยปากกาสีน้ำเงินในรอบ 24
ชั่วโมง
14.3 ผลรวมของข้อ 14.1 และ 14.2 เป็น Total
Fluid intake ในรอบ 24
ชั่วโมง ให้บันทึกลงในช่อง Total ด้วยปากกาสีแดง
14.4 จำนวน Fluid out put ในรอบ 24 ชั่วโมง
รายละเอียดในการบันทึกมีดังนี้
1) บันทึกจำนวนปริมาตรของปัสสาวะที่ออก
ลงในช่อง Urine
2) บันทึกจำนวนปริมาตรของน้ำในอุจจาระที่ออก
ลงในช่อง Stool
3)
บันทึกจำนวนปริมาตรของสิ่งที่อาเจียนออกมา ลงในช่อง Emesis
4) บันทึกจำนวนปริมาตรของสิ่งที่
Drain ออกมา ลงในช่อง
Drainage
5) บันทึกจำนวนปริมาตรของสิ่งที่ดูดออกมาจากร่างกาย เช่น
น้ำในกระเพาะอาหาร น้ำในช่องปอด
เป็นต้น ลงไว้ในช่อง Aspiration
14.5 ผลรวมข้อ 14.1),14.2), 14.3),และ 14.4)
เป็น Total Fluid out
put ในรอบ 24 ชั่วโมง บันทึกลงในช่อง Total ด้วยปากกาสีแดง
14.6 กรณี หยุดการบันทึก สารน้ำเข้าและออก ให้สรุปด้วยปากกาสีแดง
และบันทึก คำว่า Off ทุกครั้งถึงแม้ว่าจะไม่ครบ 24 ชม.
15.จำนวนครั้งของการถ่ายอุจจาระ หมายถึง
การบันทึกตัวเลขจำนวนครั้งของการถ่านอุจจาระในรอบ 24
ชั่วโมง
อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง คือ บันทึกในเวรบ่าย ช่วงเวลา 18.00 น.
และเวรดึก ช่วงเวลา 06.00
น. ลงในช่อง Defecation หรือ Stool ชิดขวามือและซ้ายมือของช่องสำหรับบันทึกในแต่ละวันจนกระทั่งผู้ป่วยจำหน่ายจากโรงพยาบาลด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ
16.จำนวนครั้งของการถ่ายปัสสาวะ หมายถึง
การบันทึกจำนวนครั้งของการถ่ายปัสสาวะในรอบ 24 ชั่วโมง อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง คือ บันทึกในเวรบ่าย ช่วงเวลา 18.00 น.
และเวรดึก ช่วงเวลา 06.00
น. ลงในช่อง Urine หรือ Urination ชิดขวามือและซ้ายมือของช่องสำหรับบันทึกในแต่ละวันจนกระทั่งผู้ป่วยจำหน่ายจากโรงพยาบาลด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ
แบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาล
หลัก 4 C ที่ใช้ในการตรวจสอบการบันทึกของพยาบาล (Nurses, Note) ครอบคลุม 4 ประเด็น ดังนี้
รายละเอียดการบันทึก
มีการบันทึกองค์ประกอบทางการพยาบาลโดยใช้หลักการเขียนที่ครอบคลุม การดูแลเอาใจใส่ให้การพยาบาลแบบองค์รวม (Caring) การตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย (Giving)
ความพร้อมช่วยเหลือสนับสนุน (Supporting) การสอนให้คำแนะนำ (Teaching) การติดตามแผนที่คงไว้ (Monitering) โดยแบ่งตามเนื้อหาในการประเมินตามกระบวนการพยาบาล ได้แก่
การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) กิจกรรมการพยาบาล (Nursing
intervention) ผลลัพธ์ทางการพยาบาล (Nursing out come)
1. ความถูกต้อง
หมายถึง
การบันทึกของพยาบาลมีความถูกต้องตรงตามความเป็นจริงของผู้ป่วยและเชื่อถือได้ตามปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยที่สัมพันธ์หรือสอดคล้องกับอาการ อาการแสดงตามสภาวะของโรค และสภาพที่เป็นจริงของผู้ป่วย ดังนี้
1.1 บันทึกข้อมูลถูกต้องตามเกณฑ์การบันทึกรายงานการพยาบาล และถูกต้องตามแบบฟอร์มที่กำหนด
1.2 รายงานปัญหาถูกต้อง สอดคล้องกับข้อมูลสนับสนุน
1.3 บันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่กระทำให้แก่ผู้ป่วยถูกต้องและสอดคล้องเหมาะสมกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย
1.4 บันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลที่กระทำให้แก่ผู้ป่วยถูกต้อง และสอดคล้องกับข้อ 1.3
1.5 บันทึกผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยได้รับจากการปฏิบัติการพยาบาลที่กระทำโดยเจ้าหน้าที่ทางการพยาบาลได้ถูกต้อง และสอดคล้องกับข้อ 1.4
1.6 ระยะเวลา ความถี่การบันทึกถูกต้อง
สัมพันธ์กับสภาพของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป หรือสัมพันธ์กับเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วย
1.7 บันทึกถูกต้องตามหลักการเขียนภาษาไทย ใช้เครื่องหมายวรรคตอนต่าง ๆ ถูกต้อง
2. ความครบถ้วน หมายถึง การบันทึกที่มีความสมบูรณ์ ครอบคลุม
ครบถ้วน
และต่อเนื่องลงในแบบฟอร์มทุกช่อง
ดังนี้
2.1 ระบุปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย หรือสภาวะความเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยครอบคลุมทั้งปัญหาทางด้านร่างกาย จิตใจ
อารมณ์ สังคมและเศรษฐกิจ
2.2 ระบุกิจกรรมการแก้ปัญหาและการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยครอบคลุมการพยาบาลทั้ง
4 มิติ คือ
การดูแล รักษา การป้องกันภาวะแทรกซ้อน และความพิการ
ส่งเสริมฟื้นฟูสุขภาพ
รวมทั้งการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ป่วย
2.3 เขียนรายงานโดยยึดปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ตามกระบวนการพยาบาล
3. ความชัดเจน หมายถึง บันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร ตัวเลข
ชัดเจน อ่านง่าย ดังนี้
3.1 บันทึกด้วยหมึกสีน้ำเงินหรือสีดำ ด้วยอักษรที่อ่านง่ายและใช้ตัวย่อสากล
3.2 ไม่มีรอยลบ หากต้องการเปลี่ยนแปลงข้อความ ต้องขีดฆ่าให้เห็นข้อความเดิม แล้วลงชื่อกำกับ พร้อมตำแหน่ง
3.3 การประเมินผู้ป่วย
เพื่อให้ได้ข้อมูลปัญหา/ความต้องการ ซึ่งสอดคล้องกับสภาวะผู้ป่วย เช่น
อาการสำคัญที่มา ประวัติความเจ็บป่วย โรคประจำตัว ประวัติแพ้ยา
พฤติกรรมเสี่ยงต่อโรค
และใช้เป็นข้อมูลสนับสนุนปัญหาให้ชัดเจนยิ่งขึ้น
4. ได้ใจความ หมายถึง การบันทึกที่มีความกระทัดรัด สั้น
ได้ใจความ ตรงประเด็น ตามสภาพความเป็นจริงของผู้ป่วย
อ่านแล้วเข้าใจง่ายและต่อเนื่องตามกระบวนการพยาบาล และบ่งชี้ให้เห็นความก้าวหน้าของการให้การพยาบาล
มาตรฐานการบันทึกแบบฟอร์มการพยาบาล
ระยะที่ 1 การบันทึกแรกรับผู้ป่วย (รับใหม่ หรือรับย้าย)
ระยะที่ 2 การบันทึกต่อเนื่องระหว่างรักษาในโรงพยาบาล
ระยะที่ 3 การบันทึกก่อนจำหน่าย
ระยะที่
1 การบันทึกแรกรับผู้ป่วย
ประกอบด้วย
1. วัน เดือน ปี หมายถึง การบันทึกวัน
เดือน ปี ที่แรกรับผู้ป่วย ณ
หอผู้ป่วยนั้น ๆ ลงในช่อง วัน
เดือน ปี
2. เวลา หมายถึง การบันทึกเวลาแรกรับ ลงในช่องเวลาหรือบรรทัดต่อจากวัน เดือน
ปี
3. สรุปสภาพปัญหาผู้ป่วย หมายถึง
การบันทึกอาการและอาการแสดงที่เป็นปัญหาแรกรับ ครอบคลุมตั้งแต่วิธีการ/ยานพาหนะ ที่นำผู้ป่วยจากผู้ป่วยนอก/หน่วยผู้ป่วยอุบัติเหตุ
และฉุกเฉิน ตลอดจนอาการและอาการที่เป็นปัญหาที่ปรากฏเมื่อแรกรับ ประกอบกับบันทึกสัญญาณชีพ/สัญญาณทางระบบประสาทและสมอง
ในกรณีที่มีความผิดปกติของสัญญาณชีพ/สัญญาณทางระบบประสาทและสมอง
4. การรักษา หมายถึง การบันทึกการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ
ที่กระทำการรักษาเฉพาะเพื่อแก้ไขปัญหาเบื้องต้นเมื่อแรกรับ โดยไม่นับรวมถึงแผนการรักษาที่ต่อเนื่อง
5. การพยาบาล หมายถึง
การบันทึกกิจกรรมที่กระทำโดยเจ้าหน้าที่ทางการพยาบาล เพื่อแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยที่ปรากฏเมื่อแรกรับ
6. อาการและอาการแสดงภายหลังการรักษา
และการพยาบาล หมายถึง
การบันทึกอาการและอาการแสดงที่ปรากฏเนื่องจากผลของให้การรักษาของแพทย์และการพยาบาลของเจ้าหน้าที่ทางการพยาบาล ตามการรักษาและการพยาบาลเมื่อแรกรับ (ประเมินผลการรักษาพยาบาลของแพทย์ และเจ้าหน้าที่ทางการพยาบาล)
7. การเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย หมายถึง การบันทึกอาการ
และอาการแสดงที่ปรากฏที่ตัวผู้ป่วยภายหลังจากได้รับการรักษาจากแพทย์
และได้รับการพยาบาลจากเจ้าหน้าที่ทางการพยาบาลเมื่อแรกรับ (ประเมินผลลัพธ์การรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นที่ตัวผู้ป่วย)
ระยะที่
2 การบันทึกต่อเนื่องระหว่างพักรักษาในโรงพยาบาล
ประกอบด้วย
8. วัน เดือน ปี หมายถึง การบันทึกวัน
เดือน และ พ.ศ. ที่บันทึกต่อเนื่องขณะนั้นในแต่ละวัน
9. เวลา หมายถึง
เวลาที่บันทึกขณะที่ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงหรือได้รับการรักษาพยาบาล
10.อาการและอาการแสดงที่ปรากฏอย่างต่อเนื่อง
หมายถึง
การบันทึกอาการและอากรแสดงของผู้ป่วยที่ปรากฏในแต่ละเวร
ซึ่งจะต้องบันทึกอาการและอาการแสดงอย่างต่อเนื่องกันทุกเวร และทุกวัน
เพื่อแสดงความก้าวหน้าของการรักษาพยาบาล
(ความถี่ของการบันทึกสัมพันธ์กับสภาพของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป หรือสัมพันธ์กับเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วย)
11.อาการและอาการแสดงออกด้านร่างกายที่เปลี่ยนแปลง
หมายถึง
การบันทึกอาการและอาการแสดงด้านร่างกายมีปรากฏแทรกซ้อนจากอาการเดิม ในกรณีที่มีความผิดปกติของสัญญาณชีพ/สัญญาณทางระบบประสาทและสมอง
ให้บันทึกอาการและอาการแสดงที่เปลี่ยนแปลง
และความผิดปกติของสัญญาณชีพ / สัญญาณทางระบบประสาทและสมอง
12.อาการและอาการแสดงด้านจิตใจ หมายถึง
การบันทึกพฤติกรรมการแสดงออกของผู้ป่วยที่บ่งบอกถึงสภาวะทางด้านจิตใจ อารมณ์
ซึ่งอาจจะมีผลจากการเจ็บป่วยทางด้านร่างกาย ด้านจิตใจ
ปัญหาด้านครอบครัว เศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วยเอง (ความถี่ของการบันทึกสัมพันธ์กับสภาพของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป หรือสัมพันธ์กับเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วย)
13.การปรับตัวที่แสดงออกต่อสภาพการเจ็บป่วย หมายถึง
การบันทึกพฤติกรรมการแสดงออกของผู้ป่วยที่บ่งบอกถึงการยอมรับสภาพการเจ็บป่วยด้านร่างกายหรือจิตใจ โดยการแสดงออกทางด้านคำพูด สีหน้า
กริยาท่าทาง
14.ความสามารถในการดูแลตนเอง หมายถึง
การบันทึกพฤติกรรมการแสดงออกของผู้ป่วยที่บ่งบอกถึงระดับความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง เหมาะสมกับสภาพการเจ็บป่วย
15.กิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับปัญหา และความต้องการของผู้ป่วยด้านร่างกาย
หมายถึง
การบันทึกเกี่ยวกับกิจกรรมพยาบาลที่กระทำเพื่อการดูแลช่วยเหลือ บำบัด
บรรเทา อาการเจ็บป่วยทางด้านร่างกาย
รวมทั้งการสนองความต้องการของผู้ป่วยตลอดจนการเตรียมผู้ป่วยให้มีความพร้อมในการดูแลตนเองตามความพร้อม และความต้องการในขณะอยู่ในโรงพยาบาล และดูแลตนเองต่อเนื่องที่บ้าน
16.
กิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยด้านจิตใจ
และอารมณ์ หมายถึง การบันทึกเกี่ยวกับกิจกรรมพยาบาล ที่กระทำเพื่อการช่วยเหลือบำบัด บรรเทา
ปัญหาและความต้องการด้านจิตใจและอารมณ์ของผู้ป่วย
17.กิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยด้านสังคม และเศรษฐกิจ หมายถึง การบันทึกกิจกรรมการพยาบาล
ที่กระทำเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยในการปรับตัวให้อยู่ในสภาพแวดล้อมในโรงพยาบาล และรวมทั้งการเตรียมผู้ป่วยในการปรับตัวเข้าสู่ครอบครัว สังคม
และชุมชน
ตลอดทั้งกิจกรรมการพยาบาลที่กระทำเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายในการเดินทางกลับบ้าน
18.อาการและอาการแสดงทางร่างกายและจิตใจ ภายหลังการทำกิจกรรมการพยาบาล (การประเมินผลการพยาบาล) หมายถึง การบันทึกอาการและอาการแสดงที่ปรากฏขึ้นทั้งด้านร่างกาย/หรือด้านจิตใจ
ภายหลังปฏิบัติการพยาบาล
19.อาการและอาการแสดงทางร่างกายหรือจิตใจ ภายหลังกิจกรรมการรักษา (การประเมินผลภายหลังการรักษา)
หมายถึง
การบันทึกอาการและอาการแสดงที่ปรากฏขึ้นทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
ภายหลังจากได้รับการรักษา
20.การเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย (ประเมินผลลัพธ์การรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นที่ตัวผู้ป่วย)
หมายถึง
การบันทึกอาการ
และอาการแสดงที่ปรากฏที่ตัวผู้ป่วยภายหลังจากได้รับการรักษาจากแพทย์
และได้รับการพยาบาลจากเจ้าหน้าที่ทางการพยาบาลเมื่อแรกรับ
21.กิจกรรมการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย หมายถึง การบันทึกเกี่ยวกับกิจกรรมด้านการสอน
การให้คำแนะนำที่สอดคล้องกับปัญหาความเจ็บป่วยและการดูแลสุขภาพอนามัยของผู้ป่วย
22.ชื่อและสกุลผู้บันทึก หมายถึง ชื่อและนามสกุลพยาบาลที่สามารถสื่อถึงเจ้าของลายมือชื่อได้
23.ตำแหน่งของผู้บันทึก หมายถึง การบันทึกตำแหน่งของเจ้าหน้าที่ผู้บันทึก
ระยะที่
3 การบันทึกก่อนจำหน่าย
ประกอบด้วย
24.วัน เดือน ปี หมายถึง การบันทึกวัน
เดือน ปี ที่จำหน่ายผู้ป่วย
25.เวลา หมายถึง การบันทึกเวลาที่จำหน่ายผู้ป่วย
26.ประเภทที่จำหน่าย หมายถึง การบันทึกประเภทของการจำหน่าย เช่น
แพทย์อนุญาต ผู้ป่วยหนีกลับ ผู้ป่วยไม่สมัครใจอยู่รักษา ส่งต่อ
เป็นต้น
27.อาการและอาการแสดง หมายถึง
การบันทึกสรุปอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่ปรากฏก่อนจำหน่าย
ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีความผิดปกติเกี่ยวกับสัญญาณชีพ/สัญญาณทางระบบประสาทและสมอง ให้บันทึกข้อมูลเหล่านี้ไว้เป็นหลักฐานด้วย
28.สรุปสภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย หมายถึง
การบันทึกสภาพทั่วไปของผู้ป่วยทั้งด้านร่างกายและจิตใจก่อนจำหน่าย
29.แผนการดูแลต่อเนื่อง หมายถึง
การบันทึกสรุปผลการเตรียมผู้ป่วยเพื่อการดูแลตนเองในขณะอยู่โรงพยาบาลและแผนการเตรียมผู้ป่วย และครอบครัวเพื่อการดูแลตนเองของผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน
30.การส่งต่อและ / หรือการนัด
หมายถึง
การบันทึกกิจกรรมการพยาบาลขณะส่งต่อตลอดทั้งวิธีการ/ยานพาหนะที่นำผู้ป่วยส่งต่อไปรับการรักษาพยาบาลยังสถานบริการใกล้บ้าน
ตลอดทั้งกิจกรรมการนัดผู้ป่วย
โดยระบุวัน เดือน ปี
และเวลา รวมทั้งสถานที่ในการนัดผู้ป่วยมารับการรักษาต่อเนื่อง
ชื่อแพทย์ผู้นัดตรวจ
31.ชื่อผู้บันทึก หมายถึง ลายมือชื่อพยาบาลที่สามารถสื่อถึงเจ้าของลายมือชื่อได้
32.ตำแหน่งผู้บันทึก หมายถึง การบันทึกตำแหน่งในการปฏิบัติงาน เช่น RN เป็นต้น
หมายเหตุ
การตรวจสอบจะต้องใช้มาตรฐานการพยาบาลเฉพาะโรคที่เจ็บป่วย
และการจำแนกประเภทผู้ป่วยเป็นหลักในการตรวจสอบการเขียนบันทึกทางการพยาบาลทุกระยะ
การเขียนปัญหาและแผนการพยาบาลจะต้องเขียนไปจนกระทั่งปัญหาของผู้ป่วยหมดสิ้น
จึงจะเปลี่ยนเป็นการสรุปความก้าวหน้าของการพยาบาลแต่ละวันไปจนกระทั่งจำหน่ายได้
แบบฟอร์มการให้ยา
หลัก 4 C ที่ใช้ในการตรวจสอบการบันทึกเวชระเบียนครอบคลุม 4 ประเด็น ดังนี้
1. ความถูกต้อง หมายถึง
การบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับแผนการรักษาของแพทย์ในผู้ป่วยถูกต้อง และเป็นจริง
เกี่ยวกับ
1.1 บันทึกชื่อยา สารน้ำ
พร้อมขนาดให้ ช่องทาง และเวลาที่ให้ถูกต้อง
1.2 ใช้สัญลักษณ์ต่าง
ๆ ถูกต้อง ตามหลักการใช้ภาษาไทย
1.3 บันทึกถูกต้องตามเกณฑ์การบันทึก
2. ความครบถ้วน หมายถึง การบันทึกข้อมูลที่ครบถ้วน ลงในแบบฟอร์มทุกช่อง บันทึกชื่อยาครบถ้วนตามแผนการรักษาของแพทย์
3. ความชัดเจน หมายถึง การบันทึกข้อมูลต่าง ๆ ด้วยอักษร ตัวเลข
ชัดเจน อ่านง่าย ใช้ตัวย่อและสัญลักษณ์ที่เป็นสากล
4. ได้ใจความ หมายถึง ข้อความที่บันทึกมีความกระทัดรัด สั้น
ตรงประเด็น อ่านแล้วได้ใจความ
เกณฑ์การบันทึกแบบฟอร์มการให้ยา ประกอบด้วย
การลงบันทึกกรณีคำสั่งแพทย์วันเดียว
- ยาสั่งครั้งเดียวลงบันทึกในแบบบันทึกการให้ยาโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
- ยาสั่งครบ
1 วัน
ตรวจสอบลงบันทึกการให้ยาโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้ายตามเวลาพร้อมกำหนดวันเวลาหยุดยา
การลงบันทึกกรณีเป็นคำสั่งแพทย์ต่อเนื่อง
- ตรวจสอบรายการยาในแบบฟอร์มการให้ยาโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้ายในแต่ละวันที่ห้องจ่ายยาจัดมา
1. วัน เดือน ปีที่ให้ หมายถึง ในแบบบันทึกการให้ยาของโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้ายที่พิมพ์มาแต่ละวันจากห้องยาจ่ายยา
2. ระยะเวลา หมายถึง การบันทึกเวลาที่ให้ยาผู้ป่วยแต่ละราย ดังนี้
2.1 ตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยบันทึกลงในช่อง (บันทึกเวลาการให้ยา)
ในแบบบันทึกการให้ยาของโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
ซึ่งตามหลังช่องทางให้ยา
เช่น Ampicillin 1 cap. Tid
a.c. ฯ เวลาที่ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่
a.c. = ก่อนอาหาร
p.c. = หลังอาหาร
b.i.d. = วันละ 2 ครั้ง
q.i.d. = วันละ 4 ครั้ง
t.i.d. = วันละ 3 ครั้ง
prn = ให้ตามความจำเป็น
q
4hrs. = ทุก 4 ชั่วโมง
2.2 กำหนดเวลามาตรฐานที่เจ้าหน้าที่ให้ยาผู้ป่วยแต่ละราย
ในแต่ละวันตามความถี่ของแผนการรักษาของแพทย์
โดยบันทึกในช่องขอบเขตเวลาที่ให้ยากับวันที่ที่ให้ยาแต่ละวัน ซึ่งการบันทึกเวลาที่ให้ยาต้องเป็นไปตามเวลามาตรฐานที่ใช้โดยทั่วไป OD = 08.00 น.
3. ชื่อยาและสารน้ำที่ให้ทั้งหมด / วัน
หมายถึง
การบันทึก ชื่อยา สารน้ำ
ที่ให้ผู้ป่วยแต่ละราย ตามแผนการรักษาของแพทย์ ซึ่งอาจจะเป็น generic name หรือ trade name ก็ได้ ในแบบบันทึกการให้ยาของโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้ายในแต่ละวัน โดยชื่อยา/สารน้ำจะต้องบันทึกด้วยคำเต็ม
หรือถ้าย่อต้องเป็นตัวย่อสากลที่ใช้ทั่วไปและผู้อ่านเข้าใจตรงกัน
4. ขนาดและจำนวนของ/สารน้ำ/ครั้ง
หมายถึง
การบันทึกตัวเลขขนาดของยามีหน่วยเป็นมิลลิกรัม/มก./mg.,
กรัม/ก./gm., ยูนิต/
IU เม็ด/ tab, แคปซูล/cap. หรือ caps.
ช้อนชา/ช.ช.
ช้อนโต๊ะ/ช.ต. ซีซี/cc./มล. และอื่น ๆ
หน่วยใดหน่วยหนึ่ง
ตามแผนการรักษาของแพทย์ในผู้ป่วยแต่ละราย
โดยบันทึกต่อจากชื่อยา
5. ทางที่ให้ยา
หมายถึง
การบันทึกสัญลักษณ์ที่แทนช่องทางที่ให้ยาแต่ละชนิดที่เป็นสากล
ซึ่งสอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์ในผู้ป่วยแต่ละราย โดยบันทึกด้วยปากกาสีน้ำเงิน ลงในช่อง “ยา” ในตำแหน่งที่อยู่ระหว่าง ขนาด – จำนวน และเวลาที่ให้
เช่น Ampicillin 1 cap.
·
t.i.d.a.c.
6. ชื่อยาให้ในแต่ละวัน (อย่างต่อเนื่อง)
หมายถึง
การบันทึกชื่อเจ้าหน้าที่ผู้ให้ยาผู้ป่วยลงตามเวลาที่ให้ทุกครั้งด้วยปากกาสีน้ำเงินและบันทึกด้วยตัวอักษรชัดเจน อ่านง่าย
7. ชื่อผู้รับคำสั่งยกเลิก หมายถึง
การบันทึกชื่อผู้รับคำสั่งยกเลิกด้วยปากกาสีแดง พร้อมกับบันทึกคำว่า “off”
ลงในช่องที่ตรงกับ
วัน เดือน ปี
ที่ยกเลิกการใช้ยา
แบบบันทึกสัญญาณชีพ
หลัก 4 C ที่ใช้ในการตรวจสอบการบันทึกสัญญาณชีพครอบคลุม
4 ประเด็น ดังนี้
1. ความถูกต้อง หมายถึง
การบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับสัญญาณชีพถูกต้องตามสภาพความเป็นจริงของผู้ป่วยที่เชื่อถือได้
2. ความครบถ้วน หมายถึง การบันทึกข้อมูลถูกต้อง ครบถ้วน
ตามแบบบันทึกทุกช่อง
และถูกต้องตามเกณฑ์การบันทึกสัญญาณชีพ
3. ความชัดเจน หมายถึง การบันทึกข้อมูลต่าง ๆ ในแบบบันทึกสัญญาณชีพด้วยตัวอักษร ตัวเลข
ชัดเจน อ่านง่าย ใช้ตัวย่อสากล
4. ได้ใจความ ข้อความที่บันทึกมีความกระทัดรัด สั้น
ตรงประเด็น อ่านแล้วได้ใจความ
มาตรฐานการบันทึกแบบบันทึกสัญญาณชีพ
ประกอบด้วย
1. วัน เดือน
ปี หมายถึง การบันทึกตัวเลขวันที่ เดือน
พ.ศ. ลงในช่อง “Date” ด้วยปากกาสีน้ำเงิน
โดยชื่อเดือนให้บันทึกชื่อเต็มหรือถ้าจะใช้ตัวย่อต้องใช้ตัวย่อที่เป็นสากล ของชื่อเดือนนั้น ๆ
หรืออาจแทนด้วยตัวเลขตามหลักสากลทั่วไปที่ใช้ในปัจจุบัน ปัจจุบัน
เช่น 1 = มกราคม 2 = กุมภาพันธ์ เรื่อยไปจนกระทั่ง 12 = ธันวาคม และ พ.ศ. ให้บันทึกตัวเลขของ พ.ศ. ครบทั้ง
4 ตัว หรืออาจจะบันทึกเฉพาะ 2 ตัวหลัง เช่น 2551
หรือ 51 โดยระหว่างวันที่ เดือน พ.ศ. ให้คั่นด้วยเครื่องหมาย (
/ ) คั่น เช่น 1/2/2551
2. เวลา หมายถึง การบันทึกเวลาที่ตรวจวัดสัญญาณชีพผู้ป่วย โดยบันทึกทุกครั้งที่มีการตรวจด้วยปากกาสี
น้ำเงิน ลงในช่อง “เวลา” ซึ่งการบันทึกเวลาจะเป็นไปตามหลักสากลของการบันทึกเวลา เช่น 10.00
น. 10.30 น ฯลฯ
3. อุณหภูมิ หมายถึง
การบันทึกตัวเลขที่บ่งบอกระดับอุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วยมีหน่วยเป็นองศาเซลเซียส
(°C ) หรือ
องศาฟาเรนไฮด์ (° F ) บันทึกด้วยปากกาสีน้ำเงิน
ลงในช่อง “T” ที่ตรงกับวัน เดือน
ปี
และเวลาที่ตรวจวัดสัญญาณชีพผู้ป่วยแต่ละครั้ง
4. ชีพจร หมายถึง
การบันทึกตัวเลขจำนวนครั้งการเต้นของชีพจรในเวลา 1
นาที ด้วยปากกาสีแดง ลงในช่อง “P” ที่ตรงกับวัน เดือน
ปี
และเวลาที่ตรวจวัดสัญญาณชีพของแต่ละรายทุกครั้งผู้ป่วย
5. การหายใจ หมายถึง
การบันทึกตัวเลขจำนวนครั้งของการนับการหายใจ ในเวลา
1 นาที
ด้วยปากกาสีน้ำเงิน ลงในช่อง “R” ที่ตรงกับ วัน
เดือน ปี
และเวลาที่ตรวจวัดสัญญาณชีพของผู้ป่วยแต่ละรายทุกครั้ง
6. ความดันโลหิต หมายถึง
การบันทึกตัวเลขที่บอกถึงค่าความดันโลหิตผู้ป่วยที่วัดได้ โดยตัวเลขตัวแรกจะแทนความดันโลหิต ซิสโตลิก
(Systolic) ตัวเลขตัวหลังแทนความดันโลหิต ไดแดสโตลิต (Diastolic) ระหว่างตัวเลขที่แทนความดันโลหิต
Systolic และ Diastolic จะคั่นด้วยเครื่องหมาย (
/ ) และไม่ต้องใส่หน่วย mmHg.
เช่น 90/60 ฯลฯ
ให้บันทึกด้วยปากกาสีน้ำเงิน ลงในช่อง “BP” ที่ตรงกับวัน เดือน
ปี และเวลาที่ตรวจวัดสัญญาณชีพของผู้ป่วยแต่ละรายทุกครั้ง
7. ท่านอน หมายถึง ลักษณะการนอนของผู้ป่วยขณะประเมิน เช่น นอนตะแคงซ้าย
นอนตะแคงขวา
หมายเหตุ การประเมินท่านอนจะประเมินกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
8. ช่องหมายเหตุ หมายถึง ช่อง remark ที่มีไว้สำหรับการบันทึกข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงเฉียบพลัน ที่ปรากฏให้เห็น หรือ
ลักษณะความผิดปกติของลักษณะของชีพจร
หายใจ เป็นต้น บันทึกด้วยปากกาสีน้ำเงิน
9. ชื่อผู้บันทึก หมายถึง การบันทึกชื่อผู้ตรวจวัดสัญญาณชีพด้วยปากกาสีน้ำเงิน ด้วยตัวอักษรชัดเจน อ่านง่าย ลงในช่อง “ผู้บันทึก/ตำแหน่ง”
10.ตำแหน่งผู้บันทึก หมายถึง
การบันทึกตำแหน่งในการปฏิบัติงานของผู้ตรวจวัดสัญญาณชีพด้วยปากกาสีน้ำเงิน ด้วยตัวอักษรชัดเจน อ่านง่าย
หรือตัวย่อที่เป็นสากล เช่น RN.ฯ โดยบันทึกต่อจากชื่อผู้บันทึก
การบันทึกในแบบฟอร์มอื่น ๆ
แบบบันทึกการรับคำสั่งแพทย์
รายการ
|
ความหมาย / วิธีการบันทึก
|
การรับคำสั่งแพทย์
|
1. พยาบาลผู้ดูแลรับคำสั่งแพทย์ ขีดเครื่องหมาย / เซ็นชื่อผู้รับคำสั่ง วัน
เดือน ปี ด้วยปากกาสีแดง ใต้คำสั่งแพทย์รายการสุดท้ายทุกครั้ง เช่น วราภรณ์ 16/08/56
2. พยาบาลผู้ดูแลรับคำสั่งแพทย์ทางวาจา หรือทางโทรศัพท์ ให้บันทึกว่า “ รคส.นพ….หรือ รคส.พญ…..พร้อมลงนามผู้รับคำสั่ง เวลา หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อกำกับ ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำ ทุกครั้ง
เช่น รคส.นพ.สันทัด ทางโทรศัพท์ 114 เวลา
11.20 น.
|
แบบบันทึกคำสั่งการรักษา
- ระบุวัน
เวลา คำสั่งการส่งตรวจในการบันทึกการรักษา
- บันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- บันทึกการใช้ผลการตรวจเพื่อการวินิจฉัย
- เพิ่มการบันทึกการดำเนินของโรค
การบันทึก SUMMERY SHEET
1. HN.
หมายถึง
หมายเลขประจำตัวของผู้ป่วยที่ทางโรงพยาบาลออกให้
2. AN
หมายถึง
หมายเลข ลำดับ ที่ผู้ป่วยนอนรับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ต่อปี
3. Patient
,s name หมายถึง ชื่อ – สกุล ของผู้ป่วยมีคำนำหน้าชื่อ (นาย, นาง, นางสาว, เด็กชาย, เด็กหญิง)
4. ID
card หมายถึง เลขประจำตัว
13 หลัก ในบัตรประชาชนของผู้ป่วย
5. Marital status หมายถึง สถานการณ์
(โสด, คู่, ม่าย, หย่า, ร้าง, สมณะ)
6. Sex หมายถึง เพศ (ชาย, หญิง)
7. Patient ,s address
หมายถึง บ้านเลขที่,
หมู่ที่, ชื่อหมู่บ้าน, ตำบล,
อำเภอ, จังหวัด
8. Date of
birth หมายถึง วัน
เดือน ปีเกิด กรณีไม่มีวัน
เดือน ปีเกิด ให้ระบุ เป็นวันที่ 1 มกราคม ปี พ.ศ. ที่ผู้ป่วยเกิด
โดยอาจจะคำนวณจากอายุปัจจุบันของผู้ป่วย
9. Age
of admission หมายถึง อายุขณะเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
10. Occupation
หมายถึง
อาชีพของผู้ป่วย
11. Ward
หมายถึง ตึกที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาตัว
12. Admission
date หมายถึง วัน
เดือน ปี ที่ผู้ป่วยเข้านอนพักรักษาตัวออกในโรงพยาบาล
13. Discharge
date หมายถึง วัน
เดือน ปี ที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
14. Length of
stay in Hospital หมายถึง จำนวนวันที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล วิธีนับ
คือ นับเรียงคืนที่แล้ว
15. Laelth
insurance Card หมายถึง สิทธิการรักษาของผู้ป่วยหมายเลข เลขที่บัตร
ยกเว้นผู้ป่วยเบิกได้
16. Principal อาการที่มาเช่น Pneumonia
- Comorbidity อาการรองที่มี เช่น Dyspepsia
- Complication ภาวะแทรกซ้อนหลังจากมา Admit
เช่น Sepsis
- Other underlying
เก่า
- External cause
of injuries เช่น MCA
ĉ Car Accident
17. Operations การผ่าตัดครั้งที่ 1,2,3
ตามลำดับ
18. Discharge
status สภาพจำหน่าย เช่น
หาย , ดีขึ้น
เป็นต้น
19. Type of
discharge ชนิดของการจำหน่าย เช่น
หนีกลับ, ส่งรักษาต่อโรงพยาบาล…….ฯลฯ
20. Signature ลายเซ็นชื่อแพทย์เจ้าของไข้
Principal diagnosis หมายถึง วินิจฉัยโรคหลัก
Other diagnosis (ถ้ามี) หมายถึง โรคร่วมอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นร่วมกับโรคหลัก ภาวะแทรกซ้อน
ข้อมูลผู้ป่วย
1. Patient , s name หมายถึง ชื่อ –
สกุลของผู้ป่วยมีคำนำหน้าชื่อ (นาย
นาง น.ส. ด.ช. ด.ญ.)
2. Sex หมายถึง เพศ (ชาย ,หญิง)
3. Age
of admission หมายถึง อายุขณะเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
4. Date of
birth หมายถึง วัน
เดือน ปีเกิด กรณีไม่มีวัน
เดือน ปีเกิด ให้ระบุเป็นวันที่ 1
ม.ค. ปี พ.ศ. ที่ผู้ป่วยเกิด โดยอาจจะคำนวณจากอายุปัจจุบันของผู้ป่วย
5. ID
Lard หมายถึง เลขประจำตัว
8
หลัก ในบัตรประชาชนของผู้ป่วย
6. Patient
,s address หมายถึง บ้านเลขที่,
หมู่ที่, ชื่อหมู่บ้าน, ตำบล,
อำเภอ, จังหวัด
7. Marital status หมายถึง สถานการณ์
(โสด, คู่, ม่าย, หย่า, ร้าง, สมณะ)
8. Laelth
insurance card หมายถึง สิทธิการรักษาของผู้ป่วยหมายเลข เลขที่บัตรยกเว้นผู้ป่วยเบิกได้
ข้อมูลญาติ
ชื่อ – สกุล ญาติ หมายถึง
ชื่อ – สกุลของญาติผู้ป่วย
ความสัมพันธ์ หมายถึง
ความสัมพันธ์ของญาติผู้ป่วย
ที่อยู่ติดต่อได้
หมายถึง บ้านเลขที่
หมู่ที่ ชื่อหมู่บ้าน ตำบล
อำเภอ จังหวัดของญาติผู้ป่วย
หมายเลขโทรศัพท์ หมายถึง
หมายเลขโทรศัพท์ของญาติ
ข้อมูลโรงพยาบาล
- ชื่อโรงพยาบาล
- HN หมายถึง เลขประจำตัวของผู้ป่วยที่ทางโรงพยาบาลออกให้
- AN หมายถึง
หมายเลข ลำดับ ที่ผู้ป่วยนอนรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลต่อปี
- วัน
Admit หมายถึง วัน เดือน ปี
ที่ผู้ป่วยเข้านอนพักรักษาตัวออกในโรงพยาบาล
- วัน
dichart หมายถึง วัน เดือน ปี ที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
- จำนวนวันนอน หมายถึง จำนวนวันที่นอนในโรงพายาบาลวิธีนับคือนับเรียงคืนที่แล้ว
- แผนกที่จำหน่าย หมายถึง ตึกที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาจนกลับบ้าน
การบันทึกในแบบฟอร์มอื่น ๆ
1. ปัญหาอาการผู้ป่วย ครอบคลุม
SOAP
(Subjective objectic assessment pbs)
2. ทุกครั้งมีการเปลี่ยนแปลงการรักษา
/ ให้ยา / มีการทำ Invasive
procedure
3. บันทึกของแพทย์ที่ต้องการปรึกษา ให้ระบุวันที่
เวลาที่ปรึกษา ปัญหา 1 วัน
ที่จะปรึกษา
4. แพทย์ผู้รับปรึกษาบันทึกคำวินิจฉัยโรค การรักษาที่ได้ การให้ความเห็นแพทย์ผู้ปรึกษา
5. แพทย์ผู้รับปรึกษาบันทึกผลการติดตามการตอบสนองต่อการดูแลผลลัพธ์ของการดูแล วันเวลาที่จำหน่าย การส่งต่อ (ถ้ามี) และการให้ความรู้คำแนะนำแก่ญาติและผู้ป่วย
6. ระบุวัน เวลา
คำสั่งการส่งตรวจในการบันทึก
การรักษา
7. บันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
8. บันทึกการให้ผลการตรวจเพื่อการวินิจฉัย
แบบบันทึก CONSENT FORM
รายการ
|
ความหมาย / วิธีการบันทึก
|
การบันทึก Consent
Form
|
1. ผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย ต้องลงนามยินยอม / ไม่ยินยอมก่อนได้รับการรักษาพยาบาล
2. แพทย์ พยาบาล
หรือวิชาชีพอื่น ๆ ที่ดูแลรักษาจะต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับ การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น เหตุผลในการรับไว้ในโรงพยาบาล ระยะเวลาที่ต้องอยู่โรงพยาบาล , การผ่าตัด , การให้ยาระงับความรู้สึก
การเลือกหอผู้ป่วย
การใช้สิทธิ์ในการรักษา
และลงชื่อผู้แจ้ง
และผู้ทบทวนตามตาราง
3. กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่บรรลุนิติภาวะที่ไม่มีญาติ
และจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน ให้ญาติผู้นำส่งลงนามยินยอม ทำการรักษาแทนผู้ป่วย กรณีไม่มีญาติให้แพทย์เจ้าของไข้ลงนามแทน
4. พยาบาลหรือทีมสุขภาพ ที่ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยหรือญาติ จะต้องตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูลและลงนามในส่วนผู้ให้ข้อมูล (แพทย์ / เจ้าหน้าที่) และผู้อยู่ในเหตุการณ์ลงนามเป็นพยาน พร้อมลงวันที่ เดือน
ปี ที่เป็นจริง
5. กรณีญาติลงนามยินยอม ให้ระบุสถานะของญาติอย่างชัดเจน
6. กรณีผู้ป่วยยังไม่บรรลุนิติภาวะ และต้องได้รับการรักษา / ผ่าตัด / หัตถการที่เสี่ยงอย่างเร่งด่วน
หากล่าช้าอาจทำให้ผู้ป่วยเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ให้ปฏิบัติดังนี้
7. กรณีผู้ป่วยรู้สึกตัวดี แต่ไม่สามารถลงนามยินยอมได้ ให้พิมพ์ลายนิ้วมือ หัวแม่มือข้างขวาหรือซ้ายของผู้ป่วย พร้อมระบุข้อความ “ลายพิมพ์หัวแม่มือข้างขวาหรือข้างซ้ายของ…………..(ชื่อ – สกุลผู้ป่วย)
8. กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่บรรลุนิติภาวะ หรือบกพร่องทางกาย และจิต มีญาตินำส่งต้องเป็นญาติใกล้ชิด (ญาติสายตรง) เป็นผู้ลงนาม
และระบุสถานะของญาติผู้ใกล้ชิดอย่างชัดเจน ( บิดา มารดา
สามี ภรรยา บุตร )
9. พยาน 2 คน
ประกอบด้วยเจ้าหน้าที่ 1 คน ระบุให้ชัดเจน
และญาติ 1 คน โดยระบุชื่อ – สกุล
และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจนกรณีผู้ป่วยคลอดอายุต่ำกว่า 18 ปี สามารถเซ็นต์ยินยอมการรักษาให้ตนเองได้
|
บันทึกการให้ข้อมูลและการวางแผนจำหน่าย
วินิจฉัยแรกรับ
หมายถึง
การบันทึกข้อวินิจฉัยโรคของแพทย์เมื่อแรกรับ ที่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย
วินิจฉัยก่อนกลับบ้าน หมายถึง การบันทึกข้อวินิจฉัย
โรคของแพทย์ที่แท้จริงของผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
ที่เหมือนวินิจฉัยแรกรับหรือไม่เหมือนก็ได้
กรณีฉุกเฉินติดต่อชื่อ
–
สกุล หมายถึง
การบันทึก ชื่อ – สกุล ญาติของผู้ป่วยที่สามารถติดต่อได้ กรณีฉุกเฉิน ระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย เช่น นางหวานใจ
บริสุทธิ์ เกี่ยวข้องเป็นภรรยา
โทรศัพท์
หมายถึง
การบันทึกเบอร์โทรศัพท์ของญาติที่สามารถติดต่อได้สะดวก ในกรณีฉุกเฉิน
เช่น 089-0012345 , 042-891376
เป็นต้น
รับใหม่จาก หมายถึง
การบันทึกหน่วยงานที่ส่งผู้ป่วยมา admit จุดบริการนั้น เช่น รับใหม่จาก ER OPD
LR เป็นต้น
วันที่
/ เวลา หมายถึง
การบันทึกวันเดือนปีเวลาที่แรกรับผู้ป่วย ณ หอผู้ป่วยนั้น ๆ เช่น วันที่ 2
กันยายน 2551 เวลา 08.30 น.
มาโดย หมายถึง
การบันทึกลักษณะที่ผู้ป่วยมายังหอผู้ป่วยได้แก่ รถนั่ง
รถนอน หรือเดินมาเอง เป็นต้น
อาการสำคัญ หมายถึง
การบันทึกอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
อาการแสดงแรกรับ หมายถึง
การบันทึกอาการและอาการแสดงที่ปรากฏโรคแรกรับผู้ป่วย ณ หอผู้ป่วยนั้น
มาตรฐานการบันทึกการดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
(PCT
D/C Plan)โดยใช้ตามรูปแบบ M – E – T – H – O – Dข้อมูลที่ให้กับผู้ป่วย
M – Medication
ผู้ป่วยต้องรู้เกี่ยวกับยาที่ตนเองได้รับอย่างละเอียด เกี่ยวกับชื่อยา ฤทธิ์ของยา
วัตถุประสงค์การใช้ยา ขนาด ประมาณ
จำนวนครั้ง ระยะเวลาที่ใช้ ข้อควรระวังในการใช้ยา ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ รวมทั้งข้อห้ามสำหรับการใช้ยาด้วย
E – Environment and
Economic
ผู้ป่วยและครอบครัวต้องได้รับการประเมินเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมและเศรษฐกิจ
รวมทั้งคำแนะนำเกี่ยวกับการจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมภายหลังการจำหน่าย
การใช้ประโยชน์จากทรัพยากรในชุมชนและการช่วยเหลือปัญหาด้านเศรษฐกิจและสังคมตามความเหมาะสม
T – Treatment
ผู้ป่วยและครอบครัวต้องเข้าใจเป้าหมายของการรักษาและมีทักษะที่จำเป็นในการปฏิบัติตามการรักษา ต้องมีความสามารถในการเฝ้าระวัง สังเกตอาการตนเอง และสามารถรายงานอาการนั้นให้แพทย์ พยาบาลทราบ
ต้องมีความรู้เพียงพอในการจัดการกับภาวะฉุกเฉินได้ด้วยตนเองอย่างเหมาะสม
H – Health
ผู้ป่วยและครอบครัวต้องเข้าใจภาวะสุขภาพของตนเองว่ามีข้อจำกัดอะไรบ้าง
เข้าใจผลกระทบของภาวะความเจ็บป่วยต่อร่างกาย ต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน
ผู้ป่วยต้องสามรถปรับวิถีการดำเนินชีวิตประจำวันให้เหมาะสมกับข้อจำกัดด้านสุขภาพ
รวมทั้งปรับให้ส่งเสริมต่อการฟื้นฟูสภาพและการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง
ๆด้วย
O – Out patient
Referral
ผู้ป่วยต้องเข้าใจและทราบความสำคัญของการมาตรวจตามนัด ต้องทราบว่าควรติดต่อขอความช่วยเหลือจากใครได้บ้าง
ในกรณีเกิดภาวะฉุกเฉินหรือมีอาการเฉียบพลัน นอกจากนั้น Out patient
Referral ยังหมายถึง การส่งต่อแผนการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง
ระหว่างเจ้าหน้าที่ผู้ดูแลควรมีการส่งแผนการาจำหน่ายโดยสรุปและแผนการดูแลต่อเนื่องไปยังเจ้าหน้าที่ที่ผู้ป่วยจะสามารถขอความช่วยเหลือด้วย
D – Diet
ผู้ป่วยต้องเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้ถูกต้อง เหมาะสมกับข้อจำกัดด้านสุขภาพ
ต้องรู้จักหลีกเลี่ยงหรืองดอาหารที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ในที่นี้หมายถึง สารเสพติดต่าง ๆด้วย
การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย
1. ต้องลงวัน
เดือน ปี ที่ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย และเซ็นต์ชื่อผู้ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยทุกครั้ง
2. ในการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติต้องให้ข้อมูลอย่างน้อย 2 ครั้ง และควรประเมินการรับรู้ข้อมูลของผู้ป่วยก่อน D/C ทุก Case
3. การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติต้องให้ผู้ป่วยหรือญาติ ลงชื่อผู้รับข้อมูลทุกครั้ง
4. ถ้าผู้ป่วยและญาติเข้าใจและปฏิบัติได้ให้ใส่เครื่องหมาย / ลงในช่องทุกครั้ง
5. ถ้าผู้ป่วยและญาติไม่เข้าใจและปฏิบัติไม่ได้ให้ระบุเป็นปัญหา
/ ความต้องการของผู้ป่วยและญาติ พร้อมทั้งแผนการแก้ปัญหา และประเมินผล
ก่อน D/C ทุกครั้ง
ปัญหาทางการพยาบาลที่พบขณะดูแล
หมายถึง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่พบปัญหาที่ผู้ป่วยพักรักษาตัวอยู่ในผู้ป่วยในตั้งแต่แรกรับ จนจำหน่ายกลับบ้าน
สรุปปัญหาที่ต้องการติดตาม
หมายถึง
ปัญหาของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการติดตามเยี่ยมบ้าน
จำหน่ายโดย หมายถึง สถานะผู้ป่วยกลับบ้าน เช่น
กรณีกลับบ้านหรือส่งต่อ
อาการก่อนกลับบ้าน / ส่อต่อ
หมายถึง
การบันทึกอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่ประเมินได้ก่อนกลับบ้าน
คำแนะนำ / ทบทวนเกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติ
หมายถึง
การบันทึกคำแนะนำที่ผู้ป่วยได้รับขณะพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล /
และก่อนจำหน่ายที่สอดคล้องกับอาการและโรคของผู้ป่วย
ผู้ให้ข้อมูล หมายถึง การบันทึก ชื่อ – สกุลผู้ให้ข้อมูลต่าง ๆ แก่ผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
ผู้รับข้อมูล หมายถึง การบันทึก ชื่อ – สกุล
ผู้รับข้อมูลการรักษาพยาบาลและสถานะความสัมพันธ์กับผู้ป่วยหรือผู้ป่วยเองก็ได้
แบบบันทึกทางการพยาบาลงานห้องผ่าตัด
1. หัวกระดาษประกอบด้วย
1.1 ชื่อ – สกุล
คือ
ชื่อของผู้ป่วยที่จะทำการผ่าตัดโดยการเขียนชื่อต้องมีคำนำหน้าของชื่อระบุ เช่น
นาย นาง นางสาว
เด็กหญิง เด็กชาย หรือ ด.ช. คือ เด็กชาย และเขียนตามด้วยชื่อและนามสกุลจริง เช่น
น.ส. จริงใจ ร่ำรวย เป็นต้น
1.2 อายุ หมายถึง
อายุของผู้ป่วยที่ทำการผ่าตัด
ตามวัน เดือน ปี เช่น อายุ 20 ปี
1.3 HN (Hospital
Number) คือ
หมายเลขภายในของผู้ป่วยที่เข้ามารับบริการอยู่ในโรงพยาบาล เช่น HN 00042128 เป็นต้น
1.4 AN
(Admit Number) หมายถึง หมายเลขภายในของผู้ป่วยที่มานอนในโรงพยาบาล
เช่น AN 510000428 เป็นต้น
2. การบันทึกทางการพยาบาล
2.1 วัน เดือน ปี หมายถึง วัน เดือน ปี ที่ทำการผ่าตัด สามารถเขียนเป็นตัวอักษรย่อหรือตัวเลขได้
เช่น วันที่ทำการผ่าตัด 12 ก.ค. 2551 หรือ 12/07/51
2.2 เวลา หมายถึง
เวลาที่ทำการผ่าตัด เช่น เวลา
10.00 น.
2.3 ประเภทผู้ป่วย หมายถึง
ประเภทของผู้ป่วยตามการแยกประเภทผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล
2.4 การวินิจฉัยของแพทย์ (Diagnosis Dx)
หมายถึง
ข้อวินิจฉัยของแพทย์ซึ่งวินิจฉัยตามอาการของผู้ป่วยแต่ละคน เช่น Appendiditis หมายถึง ไส้ติ่งอักเสบ
2.5 Operation
for คือ ชื่อการผ่าตัดของผู้ป่วย เช่น Operation
for Appendectomy คือการผ่าตัดไส้ติ่ง
2.6 IV หมายถึง
ชนิดของสารน้ำที่ให้ผู้ป่วยทางเส้นเลือดดำ
เช่น 5%D/N/Z 1000cc ฯลฯ
2.7 Anesthesia
หมายถึง วิธีการให้ยาระงับความรู้สึก เช่น
- Spinal
Block (SB) คือการให้ยาชาทางช่องไขสันหลัง
- General
Anesthesia (GA) การให้ยาระงับความรู้สึกโดยระงับทั่วทั้งร่างกาย
- Under
mask คือการดมยาผ่านทางหน้ากาก (mask)
- ET
–tube คือการดมยาผ่านทางท่อช่วยหายใจ
- Local
Anesthesia (LA) คือการให้ยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะที่
2.8 Surgeon หมายถึง
แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดโดยเขียนชื่อของแพทย์ที่ทำการผ่าตัด เช่น Sur. พ.สันทัด
2.9
Assistant
Nurse (AN) หมายถึง พยาบาลผู้ช่วยในการผ่าตัด
2.10 Scrub Nurse (SN) หมายถึง พยาบาลส่งเครื่องมือผ่าตัด
2.11 Anesthesia Nurse (ANE) หมายถึง วิสัญญีพยาบาล
2.12 เริ่มการผ่าตัดเวลา หมายถึง
เวลาที่เริ่มทำการผ่าตัด เช่น เริ่มผ่าตัดเวลา 11.00 น.
2.13 สิ้นสุดการผ่าตัด หมายถึง
เวลาที่สิ้นสุดการผ่าตัด เช่น สิ้นสุดการผ่าตัดเวลา 11.30 น.
3. การพยาบาล
2.1 ต้องมีการประเมินสภาพของผู้ป่วย
คือ ประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยระงับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยพร้อมทั้งบันทึกการประเมินผลลงในช่องของการประเมินผล
เช่น ระดับความรู้สึกตัว รู้สึกตัวดี
สภาพร่างกายปกติ
2.2 การทบทวนชื่อ
–
สกุลของผู้ป่วยที่ทำการผ่าตัดให้ตรงกับทั้งผู้ป่วยและ chart เพื่อป้องกันการผ่าตัดผิดคน
2.3 ตรวจสอบความพร้อมของการเตรียมผ่าตัด
เช่นการเซ็นต์ยินยอมการผ่าตัดรวมถึงเวลาการงดน้ำงดอาหาร (NPO)
ของผู้ป่วย
เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยพร้อมทำการผ่าตัด
2.4 การประเมินสภาพจิตใจของผู้ป่วยโดยมรการบันทึกการรับผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด พูดคุยสร้างสัมพันธภาพ
อธิบายพยาธิสภาพของโรคและวิธีการผ่าตัดการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการผ่าตัดและประเมินผลการพยาบาลลงในช่องของการประเมินผล
2.5 ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่BP (Blood pressur) คือค่าความดันโลหิตมีหน่วยเป็น mmHg (มิลลิเมตรปรอท)
PR (Pulsar Rate) คือ อัตราการเต้นของชีพจร
มีหน่วยเป็น / min (ครั้งต่อนาที)
RR (Respiratory
Rate) คือ อัตราการหายใจ
มีหน่วยเป็น /min (ครั้งต่อนาที)
2.6 ระบุการจัดท่านอนของผู้ป่วยเพื่อให้ยาระงับความรู้สึกของผู้ป่วย
เช่น ท่านอนงอตัว
เพื่อให้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง
หรือนอนหงายให้ยาระงับความรู้สึกทาง GA
2.7 บันทึกการเตรียมอุปกรณ์นับเครื่องมือในการผ่าตัดมีการปนเปื้อนของเครื่องมือหรือไม่โดยบันทึกผลของการพยาบาลลงช่องประเมินผลว่าเครื่องมือครบ ไม่มีการติดเชื้อ เป็นต้น
2.8 บันทึกการตรวจนับ
gauze และผ้าซับโลหิต
(Swab) รวมถึงเครื่องมือการผ่าตัดก่อนการปิดแผลว่าตัดว่า
อุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดนั้นครบหรือไม่
2.9 บันทึกการตรวจสอบระดับความรู้สึกตัวแผลผ่าตัด
และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหรืออุบัติเหตุจากการผ่าตัด
2.10
บันทึกสภาพผู้ป่วยก่อนส่งกลับตึกหอผู้ป่วยใน
2.11 มีการบันทึกปริมาณการเสียเลือดจากการผ่าตัด
(Estimate blood loss) รวมถึงบันทึกการใส่เครื่องมือไว้ในช่องท้อง เช่น ใส่ Jell
foam ….(ระบุจำนวน) ชั้น
เพื่อ Stop bleeding หรือมีการ pack Vaseline rall gauze wไว้ในแผลหรือไม่ โดยระบุเป็นจำนวนให้ชัดเจน
2.12 บันทึกชื่อของผู้บันทึกทางการพยาบาลให้ชัดเจน ในช่องลงชื่อ...................พยาบาล
ชื่อการผ่าตัด
1. Appendectomy หมายถึง การผ่าตัดไส้ติ่ง
2. Hernjorhaphy หมายถึง การผ่าตัดไส้เลื่อน
3. Tubal Resection (TR) หมายถึง การผ่าตัดทำหมันหญิงทางหน้าท้อง
4. Suprapubic
Tubal Resection (SPTR) หมายถึง
การผ่าตัดทำหมันหญิงบริเวณเหนือหัวเหน่า
5. Total
Abdominal Hysterectomy หมายถึง การผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง
6. Vaginal Hysterectomy
หมายถึง
การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด
7. Cesarean
Section (C/S) หมายถึง การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
1. Previous
C/S หมายถึง มีประวัติเคยผ่าตัดคลอดในครรภ์ก่อนหน้า
2. Twin
preg หมายถึง การตั้งครรภ์แฝด
3. Fail
induction หมายถึง การชักนำการคลอดไม่สำเร็จ
4. CPD
หมายถึง
ภาวะศีรษะทารกกับช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน
5. Mal
presentation หมายถึง ส่วนนำของทารกผิดปกติไม่ใช่ส่วนของ Vertex
6. PIH
(Pregnancy Induec Hypertension) หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
การบันทึก Summary of labor and
delivery
ข้อมูลทั่วไปของมารดา G = การตั้งครรภ์ครั้งที่ P = ผ่านการคลอดเท่าไร GA = อายุครรภ์ที่สัปดาห์
EDC = คะเนวันคลอด
ถ้าหากมี Complication ระหว่างคลอด
เช่น GDM A1, A2 , Pre - eclampsia
1. Fetal Position
-
ให้ลงท่าทารกในครรภ์ที่ตรวจพบ 3 ระยะ คือ
ระยะตั้งแต่รับใหม่
ปากมดลูกเปิดหมดและเวลาที่ทารกคลอด
2. Membranes
-
ให้กรอกข้อมูลเวลาน้ำคร่ำ
Rupture วันที่ปากมดลูกเปิดกี่เซนต์ ชนิดของการ Rupture ลักษณะ ของน้ำคร่ำ
3. Labor
- ให้กรอกข้อมูลชนิดอาการเจ็บครรภ์ เวลาที่เจ็บครรภ์จริงและเวลาที่ปากมดลูกเปิดหมด เวลาที่ทารกคลอด เวลาที่รกคลอด
ทุกระยะให้ลง
- การนับระยะคลอด ลงทุกช่องตั้งแต่ระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ระยะที่
3 รวมระยะเวลาคลอด
และระยะเวลาน้ำคร่ำแตกจนกระทั่งคลอด
4. Medication
-
ช่องที่ไม่มีข้อมูลให้ใช้เครื่องหมาย
- ถ้าใช้ยาเป็น Methergin หรือ Oxytocin ให้ลงชนิดของยา จำนวน
เวลาที่ให้ ผลของการใช้ให้ครบถ้วน ในช่อง Other
- ในกรณีให้ยาแก้ปวด pethidine
ลงข้อมูลในช่อง Analgesia ให้ครบถ้ว -
ในกรณีมีการผ่าตัดคลอดให้ลงบันทึกวิธีของการให้ยาสลบ เช่น Spinal blo
- บันทึกการป้ายตาด้วย Tetra
eyeointment BE
5. Delivery - ให้ลงชนิดของการคลอด เช่น
คลอดปกติใช้สัญลักษณ์ N / D
·
คลอดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศใช้สัญลักษณ์ V / E
·
คลอดโดยใช้คีมคีบใช้สัญลักษณ์ F / E
·
คลอดด้วยการผ่าตัดให้บ่งบอกวิธีการลงมีดผ่าตัดด้วย เช่น LT
C/S , Low midline C/S พร้อมบันทึกข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด
TR ทำเครื่องหมาย Pว่ามีการทำหมันหรือไม่
6. Episiotomy
Type ให้ลงวิธีการตัดแผลฝีเย็บ
เช่น LML, RML, Median ลงชนิดของการเย็บซ่อมแซมให้ครบถ้วน
ถ้ามี การฉีกขาดของแผลฝีเย็บให้ระบุระดับ
Degree ถ้าไม่มีให้ลงสัญลักษณ์
Θ
7.
Surgical wound Incision
วิธีการลงมีดผ่าตัด เช่น Pfanensteil
, Low midline Skin
suture = ลักษณะการเย็บแผลที่ผิวหนัง Suture – material = เย็บด้วยอะไร
เช่น Prolene 3/0
8. Placenta
ให้ลงชนิดของการทำคลอดรก ความสมบูรณ์ของรก
และจำนวนปริมาณเลือดที่สูญเสียทั้งหมดในการทำคลอด ถ้าช่องไหนไม่ลงให้ใช้สัญลักษณ์ Θ
9. Two – hours Post – Partum
Examination
ให้ลงสรุปปริมาณเลือดที่ออกเป็น normal
หรือ PPH
ลงระดับมดลูกและความดันโลหิต
10. Infant
Evaluation at birth
การลงข้อมูลทารกแรกเกิดให้ระบุเด็กดีหรือแย่ เช่น good หรือ poor สีผิว ตามความเป็นจริง
การหายใจและเสียงร้องทารกแรกเกิดเมื่อหลังการเกิดใช้เวลากี่นาที ใช้ Suction หรือ Rubber
bulb ในการดูดเสมหะ มีการช่วยฟื้นคืนชีพ ถ้าไม่มีให้ลงสัญลักษณ์ Θ ระบุอายุ เพศ
น้ำหนักทารก APGAR score นาที 1 , 5 , 10 ใช้ยาอะไรป้ายตาระบุข้อบ่งชี้ถ้าเด็กผิดปกติ ถ้าไม่มีให้ลงสัญลักษณ์ Θ
11. Circumference of
the head
-
ให้วัดรอบศีรษะตรง F.P
-
และวัดความยาวของร่างกายเด็ก
-
วัดรอบอกของเด็ก
12. Delivered By
ให้ลงชื่อผู้ทำคลอด และผู้ตรวจความสมบูรณ์ของ chart
13. Supervised By
ถ้าไม่มีให้ใช้เครื่องหมาย
Θ
การบันทึก Patograph
องค์ประกอบของ Patograph ประกอบด้วย
ข้อมูล 3 ส่วนคือ
1.
ข้อมูลทั่วไป
ประกอบด้วย
หัวข้อกระดาษ
วันที่เวลารับใหม่
เวลาเจ็บครรภ์ เวลาน้ำคร่ำแตก
2.
อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ การลงบันทึกใช้สัญลักษณ์ จุด ·
-
ลักษณะน้ำคร่ำ
(Liquid)
I = ถุงน้ำยังไม่แตก
(Membranes Intact)
-
ถ้ากรณีถุงน้ำคร่ำแตกแล้วให้ลงบันทึกลักษณะที่ตรวจพบดังนี้
C = น้ำคร่ำใส (Clear)
M = น้ำคร่ำมีขี้เทาปน (Me conium stained)
A = ไม่มีน้ำคร่ำ (Absent)
B = น้ำคร่ำมีเลือดปน (Bloody stained)
-
บันทึก
Position ของทารกในครรภ์
3.
ข้อมูลความก้าวหน้าของการคลอด
3.1 การเปิดขยายของปากมดลูก ลงการบันทึกใช้สัญลักษณ์ X แบ่งกราฟออกเป็น
2 ส่วน
-
Latent phase นับตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งปากมดลูกเปิด 3 ซม. โดยมีการหดรัดตัวของมดลูก 2
ครั้งในทุก 10 นาที ( ture
labor pain) ถ้าระยะนี้นานมากกว่า 8 ชั่วโมง
แสดงว่าการคลอดเริ่มมีปัญหาจะต้องได้รับการประเมินการคลอด และตัดสินใจในการดูแลรักษาต่อไป
-
ในระยะ Latent
phase ให้ใช้สัญลักษณ์ย่อเวลา “ // ”
ถ้าหากผู้รับบริการอยู่ในระยะ Latent phase มากกว่า 8 ชม.
-
Active phase เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 3 ซม. และมดลูกมีการหดรัดตัวดี I3 , D 45 โดยปกติในครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยายในอัตรา 1 ซม. / ชั่วโมง
หรือมากกว่านั้นในครรภ์หลัง
·
Alert line เป็นเส้นที่ลากจาก
3 ซม.
ถึง 10 ซม.
แสดงอัตราการเปิดขยายของปากมดลูก
ถ้าปากมดลูกขยายในอัตราที่ต่ำกว่านี้
กราฟจะเคลื่อนไปด้านข้างของ alert line แสดงว่าการดำเนินการคลอดเริ่มผิดปกติ
ถ้าผู้ป่วยอยู่สถานีอนามัย
ควรส่งต่อผู้ป่วยมายังโรงพยาบาล
ในโรงพยาบาลผู้ป่วยควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด
·
Action line เป็นเส้นที่ขนานกับเส้น Alert
line ไปทางขวา 4
ชั่วโมง
เป็นสิ่งเตือนว่าถ้ากราฟมาตัดกับ Action line ควรจะได้มีการประเมินการคลอด
หาสาเหตุของการคลอดเนิ่นนาน
และตัดสินใจในการแก้ไขปัญหาและดูแลผู้ป่วยให้เหมาะสมต่อไป
3.2
การบันทึกการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารก การประเมินการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารก
ประเมินได้จากการตรวจภายในแล้วเปรียบเทียบสัดส่วนของศีรษะทารกกับระดับ ischial spine อยู่ระดับเท่าใด เช่น
ถ้า ศีรษะอยู่สูงกว่า Ischial spine
1 cm = statn-
-1
ศีรษะอยู่สูงกว่า Ischial
spine 2 cm = statn-
- 2
ศีรษะอยู่ระดับเดียวกับ ischial
spine =
statn- 0
ศีรษะอยู่ต่ำกว่า ischial spine1 cm = statn- +1
3.3 ความบางของปากมดลูก การลงบันทึกใช้สัญลักษณ์ ตัวเลขและ % ที่ตำแหน่งเดียวกับการเปิดขยายของปากมดลูก
3.4 การบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก โดยประเมินทางหน้าท้อง ควรประเมินว่าภายใน 10 นาที มดลูกหดรัดตัวกี่ครั้ง ครั้งละกี่วินาที แล้วบันทึกโดยใช้สัญลักษณ์ ดังนี้
มดลูกหดรัดตัวน้อยกว่า 20
วินาที
มดลูกหดรัดตัว 20
ถึง 40 วินาที
มดลูกหดรัดตัวมากกว่า 40
วินาที
ในการบันทึกจะระบายตามสัญลักษณ์เท่ากับจำนวนครั้งในการหดรัดตัวใน 10 นาที ซึ่งในกราฟนี้จะมีตั้งแต่หดรัดตัว 1 ครั้ง ถึง 5 ครั้ง ใน 10 นาที
4.
ข้อมูลทางด้านมารดา ได้แก่
สัญญาณชีพ ผลการตรวจปัสสาวะ และผลการรักษา
หลักสำคัญการบันทึก Partograph
1.
บันทึกเมื่อ
True Labor pain คือปากมดลูกมีการเปิดขยายและมีการเจ็บครรภ์อย่างสม่ำเสมอทุก 10 นาที โดยบันทึกเป็นชั่วโมง
2.
การบันทึกแรกรับให้เขียนเวลา
admit ในช่องชั่วโมงแรกของ
partograph
3.
เมื่อปากมดลูกเปิดอยู่ในระยะ Latent phase และเจ็บครรภ์คลอดยาวนานกว่า 8
ชม.ให้ทำสัญลักษณ์ย่อเวลา // ในการบันทึก Partograph
เพื่อจะได้บ่งบอกว่าในช่วงเวลาดังกล่าวมีการดูแลและเฝ้าระวังอยู่โดยดูที่
Examination Record
4.
ในกรณีเข้าสู่ระยะ Active phase คือ
-
ปากมดลูกเปิดตั้งแต่
3 cm ในครรภ์แรกและปากมดลูกเปิดตั้งแต่
4 cm ในครรภ์หลัง
-
Good
contraction คือมดลูกมีการหดรัดตัวอย่างน้อยทุก
3 นาที และความนานของการหดรัดตัวแต่ละครั้ง 40 – 60
วินาที ( I ≤ 3” , D 40” – 60”) ให้ Transfer graph ชิดเส้น
Alert line ด้วยจุดไข่ปลาเป็นรูปครึ่งวงกลมและเขียนคำว่า “TR” ไว้บนส่วนโค้งสุดของเส้นจุดไข่ปลา
5.
ถ้าปากมดลูกอยู่ระหว่างเส้น
Alert line และเส้น Action line ควรพิจารณาหาสาเหตุและแนวทางแก้ไข
3 P ได้แก่ Power
Passage Passanger
6.
ถ้ากราฟชิด
Action lime ต้องรายงานแพทย์ทราบ
การบันทึก Labor
Record
ข้อมูลพื้นฐาน ประกอบด้วย
Patient
,s
Name…………………………….………Age………….G………………….P…………………HN…………………….
Admitted
to Delivery Floor……………………………
…………………by
Examiner………………………….
Onset
of Contractions……………………….………………Character
of Labor………………………………
Estimated
Fetal Size………… gms
Gestation……………….week. Albumin in
urine………... Sugar………….
BI gr………Rh……….Hct………Hb……..VDRL……..HbsAg……….
HbsAg ……….Amti HIV…..……Date………
Complications……………………………………………………………………………………….………………………
วิธีการลงข้อมูลครบถ้วนถูกต้อง คือ
ลงข้อมูลทุกช่อง
ถ้าไม่มีข้อมูลให้ขีดละไว้ ( - )
Examination
ประกอบด้วย
1.
Date ลงวันที่ เวลาที่ทำการตรวจ
2.
สัญญาณชีพ การลงข้อมูลสัญญาณชีพแบ่งเป็นส่วน ๆ ดังนี้
2.1
อุณหภูมิ วัดทุก 4 ชั่วโมง ทุกราย
2.2
ชีพจร กรณีไม่มี Complication วัดทุก 4 ชั่วโมง
-
กรณี Inhibit จับชีพจรทุก 1 – 2 ชั่วโมง
2.3
อัตราการหายใจ นับทุก 4 ชั่วโมง ยกเว้นกรณีมี Complication ดังนี้
-
On MgSo4 นับการหายใจทุก 1 – 2 ชั่วโมง
2.4
ความดันโลหิต กรณีไม่มี Complication วัดทุก 4 ชั่วโมง
กรณีมี Complication
-
ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ วัดทุก
1 ชั่วโมง
-
On MgSo4 วัดทุก 1 ชั่วโมง
-
ระหว่างให้ Nicardipine วัดทุก 15
นาที
-
Inhibit
วัดทุก 1 – 2 ชั่วโมง
-
Antepartum
hemorrhage วัดทุก 1 – 2 ชั่วโมง
3.
เสียงหัวใจทารกและท่าของทารก
-
ระยะ Latent phase ฟังทุก 1 ชั่วโมง
-
ระยะ Active phase ฟังทุก ½ ชั่วโมง
4.
ตรวจภายในทาง Vagina
-
ระยะ Latent phase ตรวจทุก 4 ชั่วโมง
-
ระยะ Active phase ตรวจทุก 2 ชั่วโมง
ทั้งนี้ทั้งสองระยะการตรวจภายในอาจจะมีการเปลี่ยนแปลงได้ขึ้นอยู่กับอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ใช้บริการวิธีการลงข้อมูลให้ถูกต้องคือ ลงทุกช่อง
ครบถ้วน
5.
Character
of labor
ลงข้อมูลระยะ Interval ,
Duration ของการเจ็บครรภ์แต่ละครั้ง วิธีการลงข้อมูลให้ถูกต้องคือ
ลงให้ครบถ้วน ทุกช่อง
6.
Remark
and Medication
-
บันทึกกิจกรรมพิเศษหรือปัญหาของผู้ใช้บริการที่ประเมินได้ ยกตัวอย่างเช่น
1.
on
NST เวลา……………….Indication…………………ผล……………..
2.
on
IV fluid
3.
NPO
4.
On O2
5.
มี Complication ………………………………….รายงานแพทย์ทราบ
6.
การให้ยาต่าง ๆ เช่น Dexamethzone , MgSO4
, Oxytocin , Pethidine
เกณฑ์การบันทึกแบบบันทึกการเฝ้าระวัง / สังเกตอาการผู้ป่วย
ทับกระดาษ
1. ชื่อ – สกุล หมายถึง การบันทึกชื่อ – สกุล ของผู้ใช้บริการลงในช่อง ชื่อ – สกุล
ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือดำ โดยมีคำนำหน้าชื่อ ได้แก่ นาย
นาง นางสาว เด็กชาย
เด็กหญิง ชั้นยศ ประเภทสมณะเพศ
2. HN หมายถึง
เลขที่ชั้นยศที่ทางโรงพยาบาลออกให้
3. วัน เดือน ปี สังเกตอาการ
วันที่ผู้ใช้บริการเข้ารับการสังเกตอาการ
4. อายุ ของผู้ป่วยปัจจุบัน
5. Dx การวินิจฉัย
ก่อนที่จะได้รับการสังเกตอาการ
6. แพทย์ หมายถึง
แพทย์เจ้าของไข้
7. วัน เดือน ปี เวลา หมายถึง
วันเดือน ปี ที่ผู้ใช้บริการเข้ารับการสังเกตอาการ เวลาที่ผู้ป่วยเข้าใช้บริการ
8. T อุณหภูมิ
P ชีพจร ครั้งต่อนาที
R การหายใจ ครั้งต่อนาที
BP ความดันโลหิต
9. ข้อวินิจฉัย/ข้อมูลทางการพยาบาล
การบันทึกอาการและอาการแสดงที่เป็นปัญหาแรกรับ
S : สิ่งที่ผู้ป่วยบอก
เพื่อใช้เป็นข้อมูลสนับสนุน
O : สิ่งที่ผู้ตรวจเห็นหลังใช้เป็นข้อมูลสนับสนุน
เป้าหมาย
คือ
จุดมุ่งหมายเพื่อแก้ไขปัญหาทางการพยาบาลสั้น ๆ
ขบวนการพยาบาล คือ
กิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย
วัน เดือน ปี / ประเภทผู้ป่วย -
วัน เดือน ปีที่ ผู้ป่วยนอนสังเกตอาการจำแนกประเภทผู้ป่วยตามเวร เช่น 1
, 2 , 3 (ตามวิธีจำแนกผู้ป่วยของคู่มือ ER) 3a, 3b (ตามคู่มือของ Ward)
กิจกรรมการพยาบาล คือ
กิจกรรมที่ทำการพยาบาลตามแผนการพยาบาลที่ตั้งไว้
หรืออาการผู้ป่วยขณะสังเกตอาการในเวร
ผู้บันทึก / ตำแหน่ง -
ลายมือชื่อพยาบาลในเวรสั้น ๆ และตำแหน่งปัจจุบัน
เกณฑ์การประเมินผู้ป่วยสังเกตอาการ
4
คะแนน ประกอบด้วย
ข้อ 1 – ข้อ 4 เขียนถูกต้อง ครบถ้วน
สมบูรณ์
3
คะแนน ประกอบด้วย
ข้อ 1 – ข้อ 4 เขียนถูกต้อง ครบถ้วน
แต่ไม่สมบูรณ์
2
คะแนน ประกอบด้วย
ข้อ 1 – ข้อ 4 เขียนถูกต้อง แต่ไม่ครบถ้วน
ไม่สมบูรณ์
1
คะแนน ประกอบด้วย
ข้อ 1 – ข้อ 4 เขียนถูกต้อง ไม่ครบถ้วน
ไม่สมบูรณ์
คำนิยาม
ข้อ
1 หมายถึง ข้อมูลพื้นฐานทั่วไป ครบถ้วนสมบูรณ์ ประกอบด้วย
ชื่อ – สกุล อายุ วัน เดือน ปีที่รับไว้สังเกต อาการ
Dx และชื่อแพทย์
ข้อ
2 หมายถึง ลงบันทึกสัญญาณชีพ
เวรละครั้งและตามอาการของผู้ป่วย
ข้อ
3 หมายถึง
ลงบันทึกการพยาบาลสอดคล้องกับอาการที่ปรากฏและก่อนจำหน่าย พร้อมทั้งลงชื่อตำแหน่งผู้บันทึก อ่านได้ชัดเจน
ข้อ
4 หมายถึง ตั้งข้อวินิจฉัยเหมาะสมกับพยาธิสภาพโรคที่ปรากฏและมีข้อมูลสนับสนุน
มีเป้าหมายชัดเจน พร้อมมี การวางแผนการให้การพยาบาล เหมาะสมกับพยาธิสภา
