สรุปผลงาน ตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียนรวมของรพ. ปีงบ2557
การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ
สามารถใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์
และสามารถสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาให้แก่ทีมสุขภาพใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้
ดังนั้นการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน
จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพเวชระเบียน
โดยเป็นระบบตรวจสอบและวิเคราะห์เวชระเบียนเชิงคุณภาพ
มีลักษณะที่สำคัญคือสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองของทีมผู้ให้บริการ
เทียบกับมุมมองของผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี
ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพ หรือมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ
การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นกลไกที่สำคัญในการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล
ซึ่งระบบพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล HA (Hospital accreditation) ได้กำหนดกิจกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
เป็นกิจกรรมหลักอันหนึ่งที่ทุกโรงพยาบาลต้องพัฒนาให้เกิดขึ้นเพราะการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนจะเป็นเสมือนการส่องกระจกดูตัวเอง
เพื่อหาจุดบกพร่อง ค้นหาความเสี่ยง
เพื่อนำไปดำเนินการแก้ไขให้ดีขึ้น และการนำผลการตรวจสอบไปใช้ในการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน ก็สามารถใช้เป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันได้ว่าผู้ป่วยของโรงพยาบาลนั้นๆ
จะได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้
ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียนอย่างต่อเนื่อง จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินการให้มีการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ
กระบวนการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน จะสุ่มเอกสารโดยเจ้าหน้าที่เวชสถิติ ซึ่งมีเกณฑ์การคัดเลือกดังต่อไปนี้ คือ
1.
ผู้ป่วยเสียชีวิต
2.
ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา
3.
Readmit
4.
ผู้ป่วยนอนนาน ๆ
5. ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง
6. ผู้ป่วยผ่าตัด
7. ผู้ป่วยคลอดปกติ หรือผิดปกติ
ทารกตาย
โดยสุ่มจากผู้ป่วย D/C ในแต่ละเดือน 10 แฟ้มต่อแพทย์ 1 คน
กำหนดการสุ่มเอกสารให้แล้วเสร็จภายในวันที่
20 ของทุกเดือน โดยใช้เกณฑ์ของ
สปสช.ในการตรวจสอบ ทีมตรวจสอบเวชระเบียนจะเป็นตัวแทนแต่ละฝ่ายงานเช่น ER, OPD, LR, OR, IPD1 , IPD2, IPD3 และแพทย์ กำหนดเวลาให้แล้วเสร็จก่อนวันที่ 5 ของทุกเดือน
หลังจากตรวจเวชระเบียนเรียบร้อยเจ้าหน้าที่เวชสถิติจะนำคะแนนที่ได้ไปประมวลผลและแจ้งให้แต่ละหน่วยงานทราบภายในวันที่ 10 ของทุกเดือน
วิธีดำเนินการปี2557
1. ให้เวชสถิติประสานองค์กรแพทย์ให้สรุป chart D/C และมีการติดตามเอกสาร ให้แล้วเสร็จทุกเดือน
2.
กำหนดระยะเวลาในการสุ่มเวชระเบียน
โดยสุ่มให้แล้วเสร็จก่อนวันที่ 20 ของทุกเดือน
3. การเข้าถึงผล Audit ให้ใส่ใน Drop box
4.
พัฒนาแบบบันทึกการให้ข้อมูลและการวางแผนจำหน่ายมารดา (ผ่าตัดคลอด)
5.
พัฒนาแบบบันทึกทางการพยาบาลหลังผ่าตัดคลอด
6.
จัดทำแบบบันทึกเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วยในของมารดาหลังคลอดและทารกแรกเกิด
ปัญหาและอุปสรรค
1. แพทย์บางรายสรุป chart ล่าช้า
2. ขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบียนในส่วนขององค์กรแพทย์ล่าช้า (บางราย)
3. ผล Audit ไม่สามารถลงสู่ผู้ปฏิบัติได้ทันเวลา
4. แบบฟอร์มที่แต่ละหน่วยงานจัดทำขึ้นใหม่ยังไม่ผ่านกรรมการAudit
5. การเรียงchart dischartยังไม่ถูกต้อง
6. กรรมการAuditมีการประชุมน้อยเกินไป
7. ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เป้าหมาย
แผนการพยาบาลยังไม่ครอบคลุม
8. ยังพบการไม่บันทึกเวลาการให้สารน้ำ,ให้เลือด, ให้ยาไม่ลงวันที่ให้ (ในบางเวร)
แนวทางการพัฒนาปี2558
1. ปรับเปลี่ยนขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบียนโดยให้องค์กรแพทย์Audit
chartในส่วนของแพทย์ก่อนแล้วจึงนำมาให้พยาบาล (ซึ่งแพทย์และพยาบาลต้องAudit chartในส่วนที่ตนเองรับผิดชอบให้เสร็จภายใน5วันหลังจากได้รับchart )
2. ให้เจ้าหน้าที่เวชสถิตินำคะแนนที่ได้ไปประมวลผลและแจ้งผลให้แต่ละหน่วยงานทราบภายในวันที่ 10 ของทุกเดือนโดยผ่านช่องทางต่างๆดังนี้ Facebookกลุ่ม รพร.ด่านซ้าย,Lineกลุ่มDS Auditor team,ส่งเข้าเครื่องของแต่ละหน่วยงาน
3. ในแต่ละเดือนให้(วราภรณ์+วรพร)เป็นผู้รวบรวมรายละเอียดประเด็นที่ถูกหักคะแนนที่พบจากการตรวจสอบในช่องหมายเหตุ
การAudit
chartผู้ป่วยใน และแจ้งผ่านทางกรรมการIMไปยังกรรมการบริหารคุณภาพรพ.
และผ่านทางคุณวิมลมาศไปยังกรรมการบริหารกลุ่มการพยาบาล
4. แบบฟอร์มที่แต่ละหน่วยงานจัดทำขึ้นใหม่ต้องผ่านกรรมการAuditก่อน (มีปัญหากับการเรียงchart)และจะได้ให้ทุกหน่วยงานใช้แบบฟอร์มแนวเดียวกัน
เช่น ใบแยกประเภททารกแรกเกิด ,PCT D/C Plan,มารดาC/S+Post-op C/S
5. สำรวจแบบฟอร์มทั้งหมดและจัดทำการเรียงแบบฟอร์มchart dischartไปไว้ทุกหน่วยงาน
และจัดทำตัวอย่างchart dischartไปไว้ที่ห้องบัตร
6. แจ้งเกณฑ์Audit chart ใหม่ปีงบประมาณ2558แก่เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานรับทราบและจัดนำเกณฑ์ใหม่มาไว้ในหน่วยงาน
7. เข้าร่วมประชุมกรรมการAuditทุกเดือน โดยกำหนดวันประชุมหลังจากที่ได้ผลAudit (วันอังคารหลังวันที่ 10 ของทุกเดือน)
8. นำchartที่มีคะแนนต่ำกว่าเป้ามาวิเคราะห์และหาแนวทางปรับปรุงร่วมกันในการประชุมประจำเดือนของหน่วยงาน
9. ปรับปรุงแบบบันทึกทางการพยาบาลในส่วนข้อวินิจฉัยการพยาบาล เป้าหมาย และแผนการพยาบาลมารดาผ่าตัดคลอด
10. ในการรับ-ส่งเวรทุกครั้ง
ผู้รับเวรต้องเปิดDrug
Profileขณะรับเวรด้วยทุกครั้ง เพื่อเป็นการตรวจสอบการไม่บันทึกวัน-เวลาที่ให้ยา,การให้สารน้ำ,การให้เลือด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น